CAFS现场报道
中国，大连“冰与火”之争自ACC之后席卷全球，至今依旧热度不减。年7月9日，第十四届心房颤动国际论坛之房颤好声音·思与辩论坛上，专家们齐聚一堂，对射频消融与冷冻球囊孰优孰劣阐述各自的观点，希望寻求一个能被广大临床医师认可的结论。
正阵发性房颤首次选择冷冻球囊——大势所趋
医院张劲林
作为资深的射频医师，刚开始接触冷冻球囊技术时，内心总有种说不出的排斥。但是从中国现状和我院开展情况来看，观念已经逐渐改变，阵发性房颤首次消融使用冷冻球囊将来可能成为一种趋势。就如会手动档的老驾驶员，对使用自动档的年轻人有种优越感，但不可否认越来越多的人使用自动挡，因为方便；又比如手机拍照可以即刻上传 ◆◆◆◆◆
反冷冻球囊PK射频消融
医院韩冰
正如正方辩手所说手机相机功能与专业单反相机的例子，恰恰说明了专业技术的难能可贵。因为手机拍摄虽然零门槛，但在专业摄影师的手中，构图、光线等处理仍然远胜普通人。而作为真正的摄影大师，应用专业单反相机后更是如虎添翼。冷冻球囊与射频消融孰优孰劣？让我们用数据来说话，因为事实胜于雄辩。
第一回合：一代冷冻消融（CB）初战射频消融（RFCA）早期的单中心CB应用经验：57例阵发性房颤患者中，7例需要使用两个球囊，24例需要增加RFCA后隔离，平均手术时间及曝光时间分别为＋min及52＋36min，4例发生膈神经损伤，34例术后未复发。另一项来自3个中心的例房颤患者的应用经验，接受冷冻球囊消融后，9.5％的病例需要使用两个球囊。这在国外也许不成问题，但由于价格的因素，在国内很难被患者接受。手术时间中位数为min，曝光时间中位数为40min，时间明显长于射频消融，而使用28mm球囊曝光时间明显长于23mm球囊（46minvs.33min），26例发生PNP病例中，有24例使用了23mm球囊。而且，对于持续性房颤消融效果不理想。更大样本量的单中心研究显示：例房颤患者，91％可以仅使用球囊隔离，例仅使用23mm球囊，例仅使用28mm球囊，例使用了双球囊。对一代CB的应用进行荟萃分析，结果显示：共纳入的例阵发性房颤及87例持续性房颤患者，平均手术时间.3±72.2min，平均曝光时间46.0±13.3min，时间仍然很长。来自德国的例阵发性房颤患者的多中心注册研究，手术时间差别不大，冷冻球囊曝光时间和剂量远远高于射频消融。
一代CB初战RFCA结果：对于阵发性房颤CB与RFCA效果相当；部分病例仅使用球囊不能隔离肺静脉；部分病例需要使用两个尺寸球囊；可能需要更长的曝光时间及更多的曝光剂量；明显的膈神经损伤发生率。
第二回合：二代冷冻球囊再战射频消融与一代冷冻球囊相比，二代冷冻球囊手术时间及曝光时间明显更短，而膈神经损伤发生率24.4％，明显高于一代球囊的10.6％。此外有3例术后发生左房食道瘘的报道，均导致患者死亡，1例使用一代28mm球囊，2例使用二代28mm球囊。JCE发表的1篇二代CB与RFCA比较的多中心研究结果显示：冷冻球囊组曝光时间长，总的手术时间短，膈神经损伤率高。总体上，针对阵发性房颤冷冻球囊组效果较好。
二代CB再战RFCA结果：二代CB使用更方便，效果优于一代CB；然而，膈神经损伤、食道损伤机会或可增加；相对于非压力导管的RFCA，略占上风。
第三回合：二代CB决战Contactforce压力感知导管？Europace发表的1篇单中心研究对二代CB与CF进行对比。基线治疗未见明显区别，手术时间、曝光时间和剂量上Contact-force占优势。另一项多中心研究结果略有不同，手术时间和曝光时间冷冻球囊组略短，而曝光剂量较高。有个例报告发现，冷冻50s后左主支气管内形成冰块，但没有对可能的后果进行分析。
二代CB与CF相比未见优势；冷冻球囊固有的弊端，如隔离范围较小，仅能行肺静脉隔离，膈神经损伤等问题依然存在；过度冷冻对周围组织的损伤则有待进一步研究。
最后，冷冻消融只是一种在房颤导管消融成熟的中心可以选择性应用的“替补”技术。应在成熟的电生理中心操作，而相对不成熟的电生理中心如果绕过学习门槛，直接学习冷冻球囊并不可取。冷冻消融毕竟不能解决所有问题，万一出现房扑、其他触发灶等情况如何解决？另外绕过学习曲线，意味着失去了深入学习和训练的机会，很难成长为成熟的中心或术者。所以，如果甘于只做基础工作，那么可以使用冷冻球囊，但真的追求卓越技术希望成为优秀的术者，就应该严格训练射频消融技术，之后可以学习冷冻球囊技术。
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The14thAtrialFibrillationSymposium专家点评
辩手陈诉完各自的观点之后，引发了现场专家的激烈讨论。专家认为两种技术各有优缺点，射频消融需要熟练的技术，就像反方辩手所说万一出现房扑，该如何处理？术者还是应该具备电生理的基本操作技术，掌握室上速消融的操作技术之后，才可以治疗房颤。即使是经验丰富的专家，在不同中心进行教学演示，也需要万分注意，因为会有各种意想不到的突发情况。对于刚开始开展相关技术的中心而言，需要从基础开始学习。
针对并发症的问题，冷冻球囊虽然会有像膈神经损伤这类问题存在，但大多可以恢复。食道瘘发生率虽然只有0.04％，但这还不包括未报道的病例，其后果非常严重，术者有时甚至不知道为何发生。或许2～3例食道瘘的发生，冷冻球囊就有可能被FDA停用。如果排除这一问题，单论冷冻球囊的操作的确更为简单易学。另一位专家则表示，国外有中心使用食道温度计，这样就可以避免因为温度过低而造成的食道损伤，建议使用鼻管，将非常细的温度计插入其中，同时可以请麻醉科的医师协助。
也有专家支持正方观点，提出冷冻球囊技术更注重解剖学概念，从食道下进行穿刺，寻找到较好的穿刺点，可以减少技术上的难度。在正确的穿刺点下，冷冻消融技术会有巨大的优势。如果电生理中心有食道超声，在其支持下进行偏前、偏下的穿刺，冷冻球囊消融将会是阵发性房颤的首选。
会场上，专家们各抒己见，不可否认两种技术各有优势，最后选择哪一种方式，还是需要临床医师自己去思考，寻找合适自身和患者的技术。但所有专家都同意，任何技术都要经过严格的训练，规范化的操作，重视每一次手术。今后，也许还会有新的技术能够弥补两者的不足之处，而这有待所有的医学家继续去探索、发现。
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