摘要 目的研究不同射频导管消融（RFCA）策略治疗阵发性心房颤动(PAF)的临床效果。
方法44例PAF患者分成两组：①肺静脉电隔离组（PVI）21例，应用EnsiteNavx系统和Lasso电极指导下进行环肺静脉电隔离。终点消融为：若房颤发生，在消融过程中房颤终止，且肺静脉电位（PVP）消失，或房颤未终止，但PVP消失；若在窦律下消融，PVP消失。②PVI联合左房线性消融（PVI+LALL）组23例，除完成PVI外，进行左心房顶部线和峡部线的消融并达到完全阻滞。
结果①PVI组21例PAF患者均顺利完成手术，手术时间～min（平均±37min），X线暴光时间24～51min，17例患者术中出现房颤，其中9例在消融过程中房颤终止且达到肺静脉电隔离，另外8例消融过程中房颤未终止，但肺静脉完全隔离。4例患者在窦性心律下完成了肺静脉电隔离。随访期间发现3个月后有67％的患者房颤消失或明显减少。②PVI+LALL组23例PAF患者均顺利完成手术，手术时间～min（平均±41min），X线暴光时间29～55min，19例患者术中出现房颤，其中14例在消融过程中房颤终止且达到肺静脉电隔离，另外5例消融过程中房颤未终止，但肺静脉完全隔离。4例患者在窦性心律下完成了肺静脉电隔离。左心房顶部线全部达到完全阻滞，峡部线有5例未能达到完全阻滞。随访期间发现3个月后有86.9％的患者房颤消失或明显减少。与PVI组比较，PVI+LALL组手术时间明显延长，房颤消融后的随访成功率明显增加，p＞0.05。
结论环肺静脉电学隔离联合左心房线性消融可以明显提高房颤RFCA后的随访成功率。
关键词阵发性心房颤动；射频导管消融；肺静脉电隔离；心脏电生理学
既往的临床实践表明，肺静脉电隔离（PVI）治疗阵发性心房颤动（PAF）有较高的成功率，但随访期间折返性房性心动过速（AT）的发生率很高，大大的降低了导管消融治疗房颤的成功率。本文旨在探讨肺静脉电隔离联合左房线性消融（PVI+LALL）治疗PAF的临床效果是否优于单纯的PVI。
资料与方法 临床资料 ①PVI组21例患者，其中男性14例，女性7例。平均年龄54.4±11.3岁。所有患者均发作频繁，发作≥3次/周，且药物疗效较差。8例合并高血压，1例合并冠心病（2年前行冠脉旁路移植术，CABG），心功能（NYHA分级）I～II级。②PVI+LALL组23例患者，其中男性16例，女性7例。平均年龄55.3±12.5岁。所有患者均发作频繁，发作≥3次/周，且药物疗效较差。11例合并高血压，2例合并冠心病（1例3年前行CABG；1例行经皮腔内冠状动脉支架术，PCI），心功能（NYHA分级）I～II级（两组临床情况比较见表1）。PAF的定义：房颤持续时间＜7天且可以自行转复为窦性心律。
入院后完成经食管超声心动图、经胸超声心动图、动态心电图、X线胸片、甲状腺功能测定及三大常规检查，所有患者均未发现左房血栓，左心房直径＜45mm，心胸比＜0.55，甲状腺功能及三大常规正常。患者术前应用低分子肝素3天以上，术前12小时停用。所有患者签署知情同意书。 电生理检查和肺静脉造影 常规穿刺左锁骨下静脉，放置并固定好10极冠状静脉窦电极。穿刺右侧股静脉2次，His束、右心室电极（与右心房共用）到位，进行电生理检查，排除房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速。经股静脉途径在X线透视下应用Brochenbrough穿刺针行2次房间隔穿刺术，送2根Swartz长鞘至左心房。经鞘管注入U～U肝素（70kg以下给U，70kg以上给U），以后每小时追加U肝素。通过Swartz长鞘对左右肺静脉进行造影，采用左前斜45O及右前斜30O。送Lasso电极导管至肺静脉口标测肺静脉电位。
左心房结构重建和消融 利用Navx系统、Lasso电极导管及4mm消融电极导管在左心房采点，建立左心房和肺静脉的三维电解剖结构图。结合肺静脉造影、电极导管的走位及电极导管记录的电位变化来确定肺静脉前庭及消融线路。
送入4mm生理盐水灌注消融导管围绕左右肺静脉口，按设定的消融线路进行消融，盐水灌注速度17ml/min，放电间歇盐水灌注速度2ml/min。放电功率左房后壁为30W，左房前壁为35W，预设温度为43℃。每点放电20～30S，或局部电位降低80％，在放电过程中可观察到Lasso电极的心房电位与肺静脉电位逐渐分开、肺静脉电位消失或肺静脉电位与心房电位无关。对左右上肺静脉的顶部线及左心房峡部线进行消融。左心房峡部完全阻滞的定义为以S1S1=ms起搏左心耳，冠状静脉脉窦的激动顺序为从近端到远端；左房顶部线完全阻滞的定义为起搏冠状静脉窦远端消融导管在顶部消融线上记录到明显的双电位。
消融终点 ①PVI组消融终点：若房颤发生，在消融过程中房颤终止，且肺静脉电位消失，或房颤不终止,但肺静脉电位消失；若在窦律下消融，肺静脉电位消失。②PVI+LALL组消融终点：在完成PVI的基础上对左心房顶部及峡部线进行消融，并达到完全阻滞。
随访
术后心电监护24小时，低分子肝素U，一日两次皮下注射，3天后停用，同时加用华法林抗凝3个月，保持INR2～3。术后应用倍他乐克25mg,一日两次,持续应用3个月。术后三天行经胸超声、心电图及胸片检查，1、3、6、12个月定时随访，通过电话及动态心电图，记录心脏相关症状、心脏异常征象及心律失常事件。若在随访过程中出现心悸症医院行心电图及动态心电图检查，以便确定有无房颤的发作。对于随访结果的评定为：⑴成功：随访期间无房颤及房性心动过速；⑵改善：随访期间发作次数×持续时间减少70％；⑶无效：房颤及/或房性心动过速发作同术前。
统计学处理
计量资料以均数±标准差表示，进行t检验；记数资料以率表示，进行X2检验。以p＜0.05为差异有显著性。
结果
44例PAF患者均顺利完成手术，无心包填塞等严重并发症，随访过程中亦无肺静脉狭窄症状体征。①PVI组，手术时间～min（平均±37min），X线暴光时间24～51min，17例患者术中出现房颤，其中9例在消融过程中房颤终止且达到肺静脉电隔离，另外8例消融过程中房颤未终止，但肺静脉完全隔离。4例患者在窦性心律下完成了肺静脉电隔离，未进行房颤的诱发。所有21例患者，1周内未发房颤者10例，发作次数×持续时间减少70％者5例，效果不明显者6例。②PVI+LALL组，手术时间～min（平均±41min），X线暴光时间29～55min，19例患者术中出现房颤，其中14例在消融过程中房颤终止且达到肺静脉电隔离，另外5例消融过程中房颤未终止，但肺静脉完全隔离。4例患者在窦性心律下完成了肺静脉电隔离，未进行房颤的诱发。所有23例患者，1周内未发房颤者14例，发作次数×持续时间减少70％者6例，效果不明显者3例。左心房顶部线全部达到完全阻滞，峡部线有5例未能达到完全阻滞。随访期间两组房颤发生情况比较见表2。两组间比较，PVI+LALL组成功率及改善率高于PVI组，PVI+LALL组无效率低于PVI组，但P＞0.05。
讨论 年ACC/AHA/ESC房颤联合指南规定，如胺碘酮和多非利特对心房颤动治疗无效，可选择导管消融作为治疗策略，特别是需要维持窦性心律的症状严重的年轻房颤患者,应用射频消融治疗优于长期药物治疗，确立了导管消融的应用价值[1]。诸多研究也证实了导管消融在房颤患者中的有效性和安全性[2,3,4]。
目前，在经皮导管消融治疗房颤术式方面，环肺静脉线性消融术由以Pappone为代表的电生理中心首次报道[5]，随后系列报道阵发性房颤治疗成功率达85％～99％，房颤持续＜3个月的治疗成功率达68％[4]。其代表的模仿简化迷宫术(Maze)的左心房内肺静脉大环隔离消融术占据了绝对的主流地位，并衍生出一些改进术式[6,7]。Oral等[8]做了一个对照研究,他们将80例阵发性房颤患者随机分成两组,一组采用肺静脉电学隔离技术,另一组采用左房线性消融技术;在随访6个月后,前者成功率为67％,而后者为87％,初步显示出左心房线性消融治疗阵发性房颤的优势。但无论采用何种三维定位手段或肺静脉电学隔离的评价措施，其核心是相同的。随着临床的大量推广应用，此类术式的成功率日益受到质疑[9]。越来越多的学者开始尝试新的方法做为该术式的补充，以提高房颤射频消融成功率。
RFCA治疗PAF取得了较好的临床效果，成功率可高达90％，但首次术后的成功率不超过70％，部分患者需要二次手术，进行三次手术的患者也不为少数，究其原因是房颤的复发问题较难解决，影响了RFCA治疗PAF的满意度。实际上，对PAF进行RFCA后复发的病例进行再次标测发现真正的PAF并不多，大部分为房性心动过速（AT），这种AT发生的机制有多种：①因为隔离的肺静脉有可传导间隙，形成局灶性AT；②三尖瓣环峡部依赖性心房扑动；③左心房顶部或峡部依赖型AT。经标测发现，RFCA后AT大部分为左心房顶部线和峡部线依赖型AT，二次甚至三次手术大部分亦在该部位消融成功。所以，在以后23例PAF的RFCA治疗中我们在隔离肺静脉的基础上进行了左心房顶部线和峡部线的消融，且尽可能达到双向阻滞，结果发现确实大大提高了PAF消融的成功率，减少了再次手术的机率。PAF进行RFCA后为什么容易出现左心房顶部或峡部依赖性AT呢？因为环肺静脉消融在隔离肺静脉同时,亦在心房制造了一些电传导的障碍区,这些障碍区与先天存在的电传导障碍区形成电传导的峡部,例如左心房顶部及双肺静脉隔离环的心房壁均可成为电传导的峡部,加上二尖瓣环峡部,更易化了大折返性AT的发生。试想如果在首次手术时，我们把消融可能造成的峡部阻滞掉，是否可以降低AT的发生率呢？基于这种目的，我们设计了该研究。研究结果显示增加左房线性消融可以提高PAF消融的成功率、降低PAF的复发率，但没有显著的统计学意义，考虑可能与样本量较小有关。
参考文献（略）
安徽治疗白癜风的医院北京看白癜风哪个医院最好转载请注明：http://www.fbrmw.com/jbzz/905.html
