心脏原性脑病

医院重症医学科尤荣开

心脏原性脑病（cardiogenicencephalopathy，CE）是指由心脏疾患引起心排血量减少，血压下降，心脏栓子脱落致脑血液循环障碍，脑缺血、缺氧或栓塞等，也称心脑综合征（cardio-cerebralsyndrome，CCS）。临床表现为晕厥、意识障碍、癫痫和局灶脑症状。

伴有脑症状的心脏疾病有。

1．一过性脑缺血①心源性休克；②阵发性心律失常：如阿-斯综合征、阵发性心动过速、Q-T延长综合征；③心内血液流道狭窄：如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联征、心脏肿瘤。

2．脑栓塞①心内血栓形成：如风湿性瓣膜病、心肌梗塞、细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、原发性心肌病、心房颤动、人工瓣膜；②由于心内短路而发生反常性栓塞；③心脏肿瘤。

3．脑血栓形成①冠状动脉脑动脉联合血栓形成；②青紫型心脏病；③充血性心力衰竭时静脉窦血栓形成。

随着神经解剖和生理病理学的进展，对心脏中枢神经调节有了新的认识，综合有以下3种途径。

⑴心脏传入纤维上行达脊髓及延髓孤束核和迷走神经背核。

⑵迷走神经背核及疑核是副交感神经传出系统，除直接和心脏联系外，尚有纤维传出到脊髓中间外灰质区。

⑶皮质、间脑、下丘脑到脊髓各级水平尚有多方相互联系。

实验证明，左侧周围交感神经支配重点影响心律；左迷走神经主要分布于房室结，受刺激后可致房室传导阻滞。刺激左星状神经节可致ST段下降，T波高尖和Q-T延长，刺激右星状神经节则致ST段抬高和T波深倒置。下丘脑受刺激T波平坦或倒置U波明显，亦可有高尖T波，ST段抬高以及P波、QRS波群振幅改变。

成年人脑重只占体重的2%～3%，但耗氧量则占全身的20%；成人脑每分钟须～ml氧、75～mg葡萄糖才能维持其正常机能活动；此外脑组织无氧及葡萄糖贮备能力，须靠流动血液供应。用Xe颈内动脉注射，用PET可测得健康人平静状态下脑平均血流量为50～60ml/（g脑组织·min），脑灰质70～80ml，白质20～25ml当局部脑血流量减少达70%以上，则脑CT扫描可显示低密度缺血灶。用上述方法测定脑动脉硬化程度和脑血流量间的关系示轻度硬化全脑血流量为42ml/（g脑组织·min），中度硬化时为35ml；重度时仅30ml以下，此时可致精神智能障碍及局灶症状。

有效灌注压和脑血管阻力是一对相互平衡的矛盾。脑血流量和有效灌注压呈正相关，与脑血管阻力呈负相关，若每g脑组织每分钟血流量低于30ml，可致TIA，低于20ml则神经细胞电活动显著减弱，低于5ml则死亡常温下脑缺氧6～30min（各部位不同）可致不可逆缺血性变化。实验性狗室上性心律失常中颈动脉血流量可减少10%～48%，频繁期前收缩可减少脑供血量约10%，房颤可减少23%，室性阵发性心动过速可减少40%～70%，上述诸因素均可以导致各种脑症状。另外老年病人高血压、动脉硬化、肾上腺功能减退、脊髓侧角细胞变性自主神经功能失调、压力感受器及效应器变性等易致脑灌注压下降，产生直立性低血压，从而导致脑血管病的发生。

虽然脑部症状为突出的表现，诸如反复意识丧失发作，脑血管意外，失语，感觉减退，全身性抽搐，局灶性癫痫等，但不能忽视心脏疾病是其基础的原发病。

1．急性心肌梗死（AMI）AMI引起的脑症状Alpers分为5型。

⑴晕厥型：可无心前区疼痛但有晕厥发作，应从速作ECG检查。

⑵偏瘫型：二者可同时发生或在AMI后数小时到数天内发生，ECG示心前、侧壁心肌梗死。

⑶高血压危象型：可无心前区疼痛。

⑷脑干型：ECG示前壁广泛性心肌梗死。

⑸大脑型：突然起病、头痛、意识障碍抽搐、视力减退、精神运动性兴奋、濒死感和谵妄状态。对发病不典型，以脑血流循环障碍为主者，病人未出现心脏症状即陷入昏迷者占29.7%。亦有在心梗初期，血压可正常或暂时性升高，应急做ECG和各种血清酶检测以明确诊断。

2．风湿性心脏病引起的脑部症状多见于中青年患者；但老年风湿性心脏病导致脑症状者也屡见不鲜。崔氏等报道98例有脑症状者占26.5%，可无明确病史。瓣膜损害以二尖瓣为主（95.9%），继而引起左心房扩大，形成左心栓子导致脑栓塞者占18%～48%，如伴心房颤动则发生率可增加1倍；高龄伴心力衰竭者发生率更高。Peterson年指出心律由正常转为房颤或反之时均易引起心脏内栓子脱落导致脑栓塞，房颤始发1个月内致脑栓塞者占总数的1/3；阵发性房颤较慢性者亦在1个月内为最高，在例中33%导致脑栓塞；而阵发性房颤者脑栓塞发生率仅2%；虽然左心搏出量20%入脑但脑栓塞可占全身各部位栓塞的50%；其中大脑中动脉或及分支受累者占73%～85%，左侧居多。其复发率距第1次发病后2年内者达30%，6年内发生两次者达50%。年Salgado报道在3个大宗研究报告中神经系统并发症发生率为27%～39%，而首发者则占12%～17%。按临床表现分为3类：

⑴脑血管病：最常见在CT脑扫描技术问世前脑栓塞发生率为11.4%～17.0%；问世后脑及眼动脉栓塞率分别为19%和18%。

⑵感染并发症：急性脑膜炎或脑脓肿其发生率分别为1.8%～16.5%及1%～4%。前者CSF白细胞增高，培养阳性者占15.9%～26%，最易分离出金黄葡萄球菌；脑脓肿则以微型多发为主，不适用于外科引流。

⑶其他脑病占1.3%～8.5%，以癫痫局灶或全身强直阵挛性发作为最常见，常为多种脑病所继发。

3．非风湿性房颤成年人心房纤颤（AF）的发生率为0.4%，随年龄增长其发生率也增加；在60岁以上人群中高达2%～4%。Framingham报道7例非风湿性AF研究中，男性占54%，其慢性AF者脑卒中危险性较窦性心律对照组增加5倍；病因为风心病者则慢性AF卒中危险性增加17倍。甲状腺功能亢进性AF，在甲亢时10%～15%发生AF。Barsela30例甲亢伴发AF者，并发脑梗死者12例，而例窦性心律者，无1例发生。足见甲亢并发AF者具有并发栓塞的高危性。

4．各种心律失常引起的脑部症状病窦综合征可有失神眩晕发作，以高龄及严重动脉硬化者为多见。年满冈孝雄报道例，年Sherman报道例，脑部症状的发生率每年分别为66%及8%～10%。高度房室传导阻滞可致Adam-Strokes综合征。室性或室上性心动过速可致一过性意识障碍、抽搐或局灶神经征。室颤是引起猝死的病因之一。

5．其他病因

⑴心导管：引起脑栓塞的发生率在年为3.4%，年下降达1.5%，20世纪80年代后仅有个案报道。

⑵心脏移植：Holson报道85例心脏移植术中54%有一种神经系统的并发症，16%有两种以上神经系统并发症，20%因并发症而死亡。

⑶二尖瓣脱垂和心脏黏液瘤：多数为中青年发病，高龄者也有少数报道。年Sherman报道二尖瓣脱垂致脑梗死率为6%，组织学显示二尖瓣有黏液样变结构松弛，伴含血球成分的纤维素沉着；血小板颗粒中有β-血栓蛋白及血小板第Ⅳ因子（PF4）升高可致血小板活性增高及积聚。心房黏液瘤年Thompson报道有25%～55%病人发生脑栓塞；有蒂的胶状肿瘤心脏杂音随体位改变而变化，且可以并发多次不同部位的脑栓塞，应做心脏超声心动检测而确诊。

⑷心脏换瓣手术：年Stewart报道心脏换瓣手术30例的脑栓塞发生率达10%。

1．脑电图检查①有意识障碍的病人，常有弥漫性慢波；②性格改变或智力下降者，常有α波不协调，双侧不对称，β波失节律，额部和中央区出现慢波；③抽搐病人，出现棘波。

2．CT和MRI未见异常。或见脑部缺血性病灶和脑萎缩等。

根据原发的心脏病的存在，并在心功能不全的基础上出现的神经精神症状以及实验室检杏的阳件，不难诊断。

1．晕厥应注意与非心源性晕厥鉴别。如最常见的血管抑制性晕厥多与精神刺激、疲劳、疼痛、外伤等有关；直立性低血压晕厥与体位、药物有关；体位性晕厥多为排尿、咳嗽反射性引起晕厥。另外还应注意与低血糖、TIA、癫痫相鉴别。心源性晕厥多较以上晕厥症状严重。

2．脑栓塞由于心脏病患者常伴有足以引起脑血栓形成的其他脑血管疾病，如高血压、动脉硬化、脑动脉炎等，故应注意与脑血栓形成鉴别。

心脏原性脑病是心脏疾病十分凶险的并发症，应在处理原发心脏疾病时去除发生心脏原性脑病诱发因素，避免发生低循环血量、低血压、栓子脱落。抢救治疗措施包括以下几个方面。

1．病因治疗针对原发的心脏病进行治疗。

2．一般治疗⑴要绝对卧床休息，不要过多地搬动病人。

⑵保持安静，避免躁动和抽搐，大便要通畅，必要时给予开塞露或肥皂水灌肠通便。

⑶保持呼吸道通畅，低流量持续吸氧。

⑷限制液体入量，24小时液体进入量限制在毫升以内。