导读
昨日，医脉通为大家带来了中国卒中学会青年理事会第二届学术论坛暨第三届深圳国际脑血管病高峰论坛的部分报道——中国卒中学会系列学术会议：卒中合并房颤的筛查与预防。今日我们将为大家带来更多心源性卒中分论坛的相关内容，一起来看看最新的房颤指南在抗凝治疗方面给我们带来了怎样的启示。
王鹏：急性缺血性卒中抗凝体会
来自浙江医院的王鹏副主任医师通过几个病例，从真实世界研究到临床实践，介绍了自己在临床上的抗凝治疗经验，并提出了一些困惑及思考，针对抗性治疗中的争议问题进行了梳理，其中的治疗理念与刘德志医生不谋而合。
王鹏主任首先介绍了两个病例，患者合并有心脏附壁血栓或房颤，抗凝时机的选择存在难点。对此王鹏主任提出了两个问题：急性缺血性卒中是否可抗凝治疗，以及缺血性卒中抗凝二级预防何时启动。研究显示，房颤相关卒中90天症状性卒中复发率远大于症状性出血转化，因此王鹏主任指出，抗凝治疗需要平衡风险，正确把握抗凝时机。
当前的研究结果并不支持缺血性卒中伴房颤发病48小时内启动肝素类抗凝治疗，而对于某些亚组人群，如老年人、未行抗血小板治疗者及后动脉狭窄患者，低分子肝素可能比阿司匹林更有益。各国的指南则均指出，对于大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
关于抗凝治疗的启动时机，王鹏主任介绍了卒中后5天或TIA后3天，启动利伐沙班用于房颤卒中二级预防的真实世界研究。该研究评估利伐沙班在临床实践中，应用于非瓣膜性房颤患者卒中二级预防的疗效性、安全性和耐受性。
研究显示，在真实世界中，利伐沙班用于房颤卒中二级预防早期起始的卒中复发率低，安全性良好。
随后，王鹏主任介绍了另一个围手术期卒中的病例，引出了两个新问题：围手术期如何抗凝以及抗凝治疗如何桥接。王鹏主任介绍称，年EHRA指南推荐房颤患者需依据出血风险择期手术分类决定术前是否停用抗凝，国内指南则推荐，正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药。而由于桥接对围手术期卒中或出血影响的相关数据有所缺乏，桥接抗凝的治疗选择尚存争议，仍需要进一步探索。
陈会生：房颤指南的新趋势
论坛的最后，医院的陈会生主任，对最新的《ESC/EACTS房颤指南》进行了回顾，介绍了其中的重点与亮点。
时隔四年，ESC房颤管理指南再次更新，今年ESC首次联合ESO发布房颤管理指南，并强调以患者为中心，更好地管理房颤。在至年间，ESC指南对于评估卒中风险所选用的评分产生了转变。最新的指南中未提及CHADS2评分；而是提出根据CHA2DS2-VASc评分结果选择治疗方案。指南指出，无论房颤患者有无卒中风险，均不应单纯使用抗血小板药物进行卒中预防。
基于CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案
新的指南强调了对房颤患者出血风险的全面评估，并纠正出血危险因素，HAS-BLED评分是评估患者出血风险的推荐评分。指南首次提出抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素，并介绍了接受抗凝治疗的房颤患者活动性出血的管理流程。
接受抗凝治疗AF患者活动性出血的管理流程
在抗凝药物的选择方面，近年来NOAC真实世界研究层出不穷，极大地促进了指南更新，基于循证及真实世界研究验证，指南明确肯定了对于非瓣膜性房颤患者的卒中预防，NOAC为优于华法林的治疗选择。
NOAC优于VKA用于非瓣膜性房颤患者卒中预防
在房颤患者卒中二级预防方面，与年ESC指南相比，新指南更重视卒中患者房颤筛查，其中，至少72小时的Holter检查和长程非侵入性或植入式心电记录仪得到了推荐。
新指南更重视卒中患者房颤筛查
在抗凝启动时机方面，指南提出了1-3-6-12原则，根据患者的严重程度，在急性事件后的不同时机开始抗凝治疗，同时指出了倾向早期或延迟起始抗凝治疗的临床因素。
卒中或TIA发作后的房颤患者起始或继续抗凝治疗流程
对于颅内出血的处理，新指南提出了房颤患者颅内出血后起始或恢复抗凝治疗的流程图，显示如果情况紧急则先确立抗凝强度，确定继续抗凝治疗后，4至8周之后起始或继续抗凝治疗，选择低颅内出血风险的药物。
房颤患者颅内出血后起始或恢复抗凝治疗的流程图
小结
年ESC的房颤管理指南的颁布，使得以患者为中心的治疗理念更加深入人心。在抗凝治疗的启动时机上，1-3-6-12原则的提出让临床选择更加有据可依。新型口服抗凝药的诞生和发展，更是为房颤患者的卒中预防带来了更加安全有效的选择。卒中合并房颤患者的长期管理任重而道远，对于中国卒中学会系列学术会议，医脉通也将持续北京白癜风治疗一般需要多少钱白癜风治疗最好的医院在哪
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