作者：宋诗飞周贤惠若扎·包拉特江吴敏李耀东张疆华邢强芦颜美汤宝鹏
文章来源：中华内科杂志,,55(09)
摘要1目的
调查新疆地区心房颤动(房颤)患者抗凝现状，并对两种评分系统进行比较，找出更适合新疆地区房颤患者卒中风险评估方法。
2方法
采用查询电子病历及存档病历的方式，对年10月—年10月期间新疆地区35家医院的住院病历进行全面筛选，筛选出出院诊断为房颤的病例，随访10～12个月，统计卒中发生人数。
3结果
共入选例房颤患者，年龄(67.9±12.0)岁，男∶女＝1.44∶1。60～69岁与70～79岁两个年龄组人数最多，分别占23.92%及37.81%。CHADS2评分≤1分的患者改用CHA2DS2－VASc重新评分后得分为0～3分，随访10～12个月后有22例新发卒中。需要接受抗凝的人数为例，实际仅有例患者接受抗凝治疗，抗凝率为30.79%。接受抗凝治疗的患者中，例接受华法林治疗，例接受新型口服抗凝药治疗。使用华法林患者中，进行国际标准化比值(INR)检测有例，INR中位数为1.14，达到指南推荐INR值2.0～3.0稳态的仅为97例，达标率为8.74%。4结论
新疆地区房颤抗凝现状表现为"低抗凝率""低达标率"的特点；CHA2DS2－VASc评分更适合新疆地区房颤患者卒中风险预测。非瓣膜性心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常之一[1]，已成为21世纪心血管流行疾病。房颤是卒中、心力衰竭和全因死亡增加的主要危险因素，与非房颤患者相比，房颤患者卒中发生风险增加5倍[2]，死亡率增加1倍[3]。预防房颤患者血栓栓塞性事件的有效措施是进行合理的抗凝治疗，但抗凝治疗是一把双刃剑，在预防栓塞性事件的同时有增加出血性并发症的风险。本研究通过对新疆部分地区住院房颤患者的临床资料进行分析，系统评价了新疆地区房颤抗凝治疗现状，并进一步对房颤卒中风险评分系统CHADS2评分与CHA2DS2－VASc评分进行对比，找出更适合新疆地区房颤患者卒中风险的评分系统，为提升新疆地区房颤的防治水平提供依据。资料与方法1研究对象采用查询电子病历及存档病历的方式，对年10月—年10月期间新疆地区35家医院(医院13家，医院12家，医院10家)的住院病历进行筛选，筛选出出院诊断为房颤的病例，随访10～12个月，统计发生卒中例数。共收集病历资料份，其中多次入院患者计为1例，按人数及排除标准筛选，最终进入统计有效的病例数为例。2研究方法1．入选标准：
年10月—年10月期间住院的房颤患者，有详细病史记录、心电图和/或24h－Holter检查证实为房颤的患者。2．排除标准：
各类心脏瓣膜病；有抗凝治疗禁忌证者，如活动性溃疡或其他出血倾向、恶性肿瘤、3个月内有手术史、难以控制的严重高血压[收缩压≥mmHg(1mmHg＝0.kPa)或舒张压≥mmHg]、严重贫血等。3．分组标准：
根据患者治疗情况分为抗凝组(口服华法林和/或新型口服抗凝剂)、抗聚组(口服阿司匹林和/或氯吡格雷)、未抗组(未进行任何抗栓治疗)。4.调查内容：
实验室检查结果及是否发生卒中并发症等。3统计学方法研究数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，非正态分布的计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用构成比或百分比表示，组间比较采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义；多组比较需进一步采用卡方分割进行两两比较，并修正检验水准α′＝0.05/k。结果1一般情况纳入研究的例房颤患者，年龄(67.9±12.0)岁，男∶女＝1.44∶1。60～69岁与70～79岁两个年龄组人数最多，分别占23.92%及37.81%(表1)。表1
例心房颤动患者各年龄组构成比2合并疾病的分布情况所有房颤患者合并疾病中，以高血压及冠心病所占比例最高，分别占40.13%及38.12%(表2)。表2
例心房颤动患者主要合并疾病情况3非瓣膜性房颤抗凝治疗情况入选的例患者，应用CHADS2评分得分2(1，3)分，应用CHA2DS2－VASc评分得分3(2，4)分。使用CHADS2评分需要接受抗凝的人数为例，采用CHA2DS2－VASc重新评分后需要接受抗凝的人数为例(按评分≥2分进行抗凝治疗)，抗凝人数增加了42.70%；但实际仅有例患者接受抗凝治疗，抗凝率为43.94%(按CHADS2评分≥2分计算)或30.79%(按CHA2DS2－VASc评分≥2分计算)，总体抗凝率较低。在接受抗凝治疗的例房颤患者中，例使用华法林治疗，例使用利伐沙班等新型口服抗凝药治疗。使用华法林患者中，进行国际标准化比值(INR)检查者为例，INR中位数为1.14，但达到指南推荐的抗凝指标INR2.0～3.0稳态的仅为97例，达标率为8.74%(表3)。表3
各组CHADS2评分和CHA2DS2－VASc评分比较及卒中例数注：抗聚组为抗血小板治疗组4CHADS2评分≤1分患者采用CHA2DS2－VASc评分重新评分情况按评分≤1分为低中危患者计算，采用CHADS2评分为低中危的例患者改用CHA2DS2－VASc重新评分后有例为真正的低中危患者，也就是说其余的例患者为高危人群。CHADS2评分≤1分的患者改用CHA2DS2－VASc重新评分后评分范围为0～3分，随访10～12个月后有22例新发卒中(表4)。表4
各组CHADS2评分≤1分患者改用CHA2DS2－VASc评分的得分情况(例)及卒中例数房颤是心血管疾病中最为常见的心律失常之一，在老年人群中尤为常见，本研究显示新疆地区房颤患者中60～69岁与70～79岁两个年龄组所占比例最大，同国际几项流行病学研究基本相似[4,5,6]。房颤最主要危害之一是缺血性卒中，合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞性事件最有效的措施之一。年欧洲心脏病学会(ESC)指南认为CHA2DS2－VASc评分≥2分，抗凝治疗是Ⅰ类推荐，CHA2DS2－VASc评分＝1分者为Ⅱa推荐。年美国房颤患者管理指南推荐CHA2DS2－VASc≥2分的患者，应用口服抗凝药(Ⅰ，B)；为0分者，不推荐任何抗栓治疗(Ⅱa，B)；为1分者，新指南并没有给出明确推荐，认为不抗栓，口服抗凝药物或阿司匹林均可选择(Ⅱb，C)。本研究中例患者，如按CHA2DS2－VASc评分≥2分标准进行抗凝，抗凝人数应该为例，实际接受抗凝的患者为例，抗凝率为30.79%。接受抗血小板治疗的患者为例(44.78%)，而例(30.69%)房颤患者未进行任何抗栓治疗。年世界心脏病学术年会上公布的房颤患者长期口服抗血栓治疗全球登记研究(GLORIA－AF)[7]的首批数据及全球抗凝治疗注册研究的中国亚组数据[8]显示，中国房颤患者的华法林使用率最低，仅为20.3%。此外，约53.7%的中国患者接受了抗血小板治疗。年中国心房颤动登记研究(CRAF)显示，我国房颤卒中高危患者中仅1/5接受抗凝治疗，近2/3接受抗血小板治疗，近1/10未接受任何抗栓治疗。新疆地区抗凝率虽然略高于全国水平，但抗凝率仍然较低。注：抗聚组为抗血小板治疗组讨论使用华法林达到目标INR的剂量因人而异，安全有效治疗窗比较窄，欧美国家抗凝治疗强度要求维持在INR2.0～3.0[9]，日本的研究结果为INR1.5～2.1，我国专家共识同欧美国家一致[10]。在华法林抗凝治疗的例患者中，有例进行了INR检查，INR中位数为1.14，但达到指南推荐的抗凝强度2.0～3.0稳态的仅为97例，达标率为8.74%，较年中国心房颤动登记研究结果31.8%的达标率更低。房颤患者发生卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对其进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。从年起，CHADS2评分[11]一直被广泛应用于评估房颤患者的卒中风险评估。年ESC及年美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国心律学会(HRS)更新的房颤指南中，将CHA2DS2－VASc评分作为识别房颤患者卒中风险评估的推荐[12,13]。由表3可以看出，例房颤患者使用CHADS2评分改用CHA2DS2－VASc评分后，得分M(P25，P75)由2(1，3)分增加为3(2，4)分，明显增加。使用CHADS2评分低中危的例患者(评分≤1分)，改用CHA2DS2－VASc重新评分后，仅有例低中危患者，随访10～12个月后有22例新发卒中，说明应用CHADS2评分为中低危的患者也有发生卒中的风险。长期以来，CHADS2评分被视为房颤抗凝治疗策略的基石，但越来越多的证据表明此评分系统不能准确地预测低危卒中风险的患者[14,15]，有研究认为CHA2DS2－VASc评分在识别真正房颤卒中低风险患者方面优于CHADS2评分[3,16,17,18,19]。同样由中国台湾及大陆共同研究关于近期发表的结果认为，对CHADS2评分为0分的患者并不是绝对处于低风险的，进一步用CHA2DS2－VASc评分后全年发生卒中风险竟然高达4.47%，相比而言，CHA2DS2－VASc评分为0分的患者是发生卒中风险真正的低危人群，卒中发生率平均为1.15%/年[20]。亚太心律协会推荐CHA2DS2－VASc评分更适合亚洲人群房颤患者风险评估，本研究进一步证实，CHA2DS2－VASc评分更适合新疆地区房颤患者卒中风险评估。本研究为回顾性研究，资料来源于一定时医院的住院病历，并不能完全代表我区的实际情况，同时从疾病的诊断确立、治疗方案的实施、疗效的判断乃至病史的书写记录等都可能存在着不同程度的差异，会给结果造成一定的误差和偏倚。本研究发现，新疆地区房颤抗凝现状表现为"低抗凝率""低达标率"的特点，较房颤抗凝治疗的目标水平还有较大的差距。CHA2DS2－VASc评分方案较CHADS2评分方案有助于更好的评估风险，特别是在低危卒中风险的房颤患者人群中，因此CHA2DS2－VASc评分更适合新疆地区房颤患者卒中风险预测。中华内科杂志转载请注明：http://www.fbrmw.com/jbzz/3988.html
