常见快速性心律失常的急诊处理

快速性心律失常通常指的是心室率次/分的心率失常。临床上常见的有阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。快速性心律失常属临床常见病症，具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断和及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。

室性心动过速(室速)

对于多形性室速，需要鉴别是否存在QT间期延长，伴QT间期延长的多形性室速是一种特殊类型的尖端扭转型室速，可自行终止但常反复发作，易蜕变为室颤。室速常见于器质性心脏病，特发性室速多见于无器质性心脏病者。

急诊处理

1、持续性室速可蜕变为室扑或室颤，引起猝死，无论是否合并其他情况，都要行急诊处理。不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察，血流动力学不稳定的患者应行电转复。

2、血流动力学稳定的单形性室速，可先行药物治疗，应用的药物为静脉索他洛尔、胺碘酮，利多卡因可作为次选药物。心功能不全的患者首先考虑胺碘酮。特发性室速可用维拉帕米。

3、不伴QT间期延长的多形性室速患者，先行病因治疗，伴缺血者可使用β-受体阻滞剂、利多卡因，其他可应用静脉胺碘酮和索他洛尔。

4、尖端扭转型室速应停用致QT间期延长的药物，纠正电解质紊乱，可行静脉注射镁剂和临时起搏。间歇依赖性长QT所致尖端扭转型室速可考虑应用异丙肾上腺素(需除外先天性长QT综合征)。

室颤/室扑

首先进行心肺复苏及电击除颤(单相波J，双相波～J)。不能转复或无法维持稳定灌注节律者，继续行心肺复苏后应用肾上腺素或加压素，再行除颤1次。仍未成功者继续心肺复苏操作，用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，次选利多卡因。

房颤与房扑

绝大多数房颤形成的电生理基础是心房多源性折返，少数系局部电激动快速释放所致。房颤的病理生理意义主要包括心排出量(CO)减少、持续的快室率(≥次/分)引起扩张型心肌病、血栓栓塞并发症。房颤相关症状的欧洲心律学会(EHRA)分级是治疗策略选择的重要依据之一。

急诊处理

1、抗凝治疗根据CHA2DS2-VASc评分选择抗凝措施。评分2分及以上者需长期抗凝，推荐使用华法林，同时评估出血风险并严密观察。无栓塞危险因素者，不需长期抗凝。急性期试图转律或有转律可能者，无论房颤持续时间长短，无论电复律还是药物复律，均应行抗凝治疗。若患者已经口服华法林且国际标准化比值(INR)为2.0~3.0，可延续华法林治疗。若未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子量肝素抗凝。

2、控制心室率血流动力学稳定的快速房颤，可考虑药物控制心室率。心功能正常、不伴低血压及其他禁忌证的患者可首选β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能不全或伴低血压者首选静注胺碘酮、去乙酰毛花甙注射液或地高辛。

3、转复节律血流动力学不稳定或稳定但症状不能耐受(EHRA2分)、继发因素已纠正且不存在转律禁忌证者应行转复治疗。电转复效果确切、成功率高、副作用小。应用药物转复的患者，若有器质性心脏病则静脉应用胺碘酮转律，若无器质性心脏病可选用普罗帕酮和伊布利特。复律前应先使用华法林将INR控制在2.0~3.0至少3周，转复后继续抗凝至少4周。对于有卒中危险因素者，无论是否转为窦律，均应长期抗凝。

4、房扑治疗基本原则和措施与房颤相同，最简单有效的治疗为电复律，电复律所需的能量可小于房颤，双相波50J开始。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。

阵发性室上速

主要包括阵发性房室折返及房室结折返性心动过速，多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。

急诊处理

1、心脏结构与功能无明显异常者首选刺激迷走神经法，药物首选腺苷，6mg加入2~5ml葡萄糖快速静注，无效者数分钟后再予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有抑制作用，可出现短暂缓慢性心律失常，不需特殊处理。冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选腺苷。其他可选药物有钙通道拮抗剂、β-受体阻滞剂、普罗帕酮等。

2、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进者,首选β-受体阻滞剂，如美托洛尔5mg缓慢静注或艾司洛尔负荷量0.5mg/kg/min，然后0.05~0.2mg/kg/min维持量滴注4~5min。

3、伴明显低血压或严重心功能不全者，原则上首选同步直流电复律(单向波能量~J，双向波能量50～J)或食管心房调搏。药物可选去乙酰毛花苷注射液，未服用地高辛者给予0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效者在20~30min后再给0.2~0.4mg，最大量1.2mg;若已口服地高辛，首剂量一般给0.2mg，酌情考虑是否追加。

4、伴慢性阻塞性肺病患者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙通道拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓较安全。

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