作者：医院心内科王海昌
分享理由?男64岁
?胸痛2月，加重一周
?今晨开始连续发作胸痛3次，每次持续10分钟，含服硝酸甘油后可缓慢
?伴有气短，发作严重时伴冷汗
?心电图示心房纤颤，下壁导联ST段水平性压低
?血清肌钙蛋白I升高
?诊断：急性非ST段抬高性心肌梗死，心房纤颤
?既往史高血压病、糖尿病病史
?3年前因病态窦房结综合征置入双腔起搏器，现患者为持续性房颤
病史资料是不是所有无复流都能搞得定？当然不是，无复流死人的。所以无复流要预防，不及时发现就会留下后患。球囊扩张、支架释放、后扩张均可以引起无复流，早期发现，早期预防处理，才能防止灾难出现。
右冠脉造影右冠脉优势型，右冠脉粗大，中远段严重狭窄，近段中重度狭窄，病变处粥样斑块负荷重。患者既往置入双腔起搏器，近期起搏器工作不正常右冠脉优势型，右冠脉粗大，血流速度正常。中远段严重狭窄，近段中重度狭窄，病变处粥样斑块负荷重。左冠脉造影既往中间支近端已经置入支架一枚，支架内血流通畅，支架远端中度狭窄。对角支粗大，中段中重度狭窄。回旋支细小，开口部中度狭窄一根永久起搏器电极在锁骨下静脉处不完全断裂，可能是导致起搏器工作不正常的原因经股动脉入径，7FJR4.0指引导管，AV支内Runthrough导丝，PD支内BMW导丝，2.5×20mm球囊扩张AV支开口及3段最狭窄处，扩张后造影显示狭窄减轻2.5×20mm球囊16个大气压扩张右冠脉近端，并利用球囊测量病变长度2.5×20mm球囊测量远端病变长度，此时造影剂在血管远端流速减慢退出球囊后再次造影时血流已经明显减慢，曝光结束时血管远端造影剂仍然没有完全消散，但没有引起术者警惕（注意：没有及时识别慢血流）。右冠脉末梢供血范围广泛2.5×20mm球囊扩张后降支开口（注意：没有及时发现慢血流，也没有及时处理，而是继续操作）右冠脉远端3.5×29mm药物支架对位，10个大气压扩张（注意：支架对位时曝光时间过短，没有显示远端血管血流情况）支架扩张后即刻造影显示血流进一步减慢，患者述明显胸痛，有创监测血压开始下降（注意：术者采集图像的时间不够长，没有等到造影剂完全消散），监护心电图下壁导联ST段弓背抬高，并不断加重患者术中监护导联心电图变化过程监视器显示时间：12:22（球囊扩张之前患者无不适，ST段水平性压低）
12:28第一个支架扩张后慢复流，患者开始出现胸痛，监护导联心电图示ST段弓背性抬高
12:J非同步直流电除颤后患者监护导联心电图ST段无明显回落
(12:30)
经指引导管冠脉内注射硝酸甘油微克后症状稍微缓解，但随后发生室颤，J非同步直流电除颤，除颤后恢复房颤心律，但血压60/40mmHg，监护导联心电图ST段无明显回落，患者烦躁不安
除颤后抢救药物的应用?除颤前维持血压的药物是多巴胺mg加多巴酚丁胺mg微量泵泵入（血压下降时开始使用，根据血压调整速度）
?除颤后泵液中去除多巴酚丁胺，只单独泵入多巴胺维持血压（去掉多巴酚丁胺可能诱发恶性室性心律失常的作用）
?除颤后静脉推注利多卡因mg
?除颤后静脉推注胺碘酮mg
?胺碘酮mg静脉持续滴注
问题一本患者此时你应该选择的处理办法是：
A.再次造影证实慢血流是否真的存在
B.经指引导管推注硝酸甘油微克1次或多次
C.经指引导管推注硝普钠微克1次或多次
D.经指引导管推注欣维宁8毫升
E.经微导管、刺破的球囊或抽吸导管于右冠脉中段推注硝普钠微克1次或多次
F.静脉推注肾上腺素0.2毫克提高心率和血压，静脉泵入多巴胺维持血压
G.静脉推注阿托品2毫克提高心率
经指引导管冠脉内推注微克硝普钠，造影发现慢血流无明显改善（注意：不要反复造影确认慢血流是否还存在，粘稠无氧的造影剂会进一步加重慢血流）将使用过的球囊刺破，并送到右冠脉中段，经刺破的球囊冠脉内注射微克硝普钠，再次造影确认慢血流无改善（不应该反复造影确认！）
(12:45)
造影后患者再次发生室颤J非同步直流电除颤成功，患者恢复房颤心律也再次证明粘稠无氧的造影剂反复造影会加重患者慢血流，甚至诱发恶性室性心律失常
12:50
患者监护导联心电图ST段无明显回落，心率快，没有给予特殊处理，只是维持血压
经刺破的球囊冠脉内反复注射微克硝普钠2次后造影，血流速度稍加快，但仍然没有恢复到正常速度。患者症状稍缓解再经刺破的球囊冠脉内反复注射微克硝普钠3次后血流速度接近正常
发生慢血流后标准的冠脉造影方法：快速短时少量推注造影剂，长时间采集图像，直至末梢血管造影剂完全消散问题二第一个支架置入后发生严重慢血流，经过除颤恢复窦性心律，接下来你会做什么？
A.继续在右冠脉近端病变处置入支架
B.右冠脉近端置入支架，支架扩张后先冠脉内推注硝普钠，然后再造影
C.继续经指引导管或者刺破的球囊右冠脉内推注硝普钠微克1次或者多次，直到血流速度完全恢复正常，右冠脉近端病变择期置入支架
D.非顺应性球囊对右冠脉远端的支架进行高压后扩张，然后推注硝普钠微克，冒烟证实血流速度正常再造影
E.右冠脉内推注欣维宁，静脉持续静滴欣维宁
右冠脉近端4.0×33mm药物支架对位及14个大气压扩张4.0×33mm药物支架14个大气压扩张后即刻造影2次，血流速度大致正常（注意：此患者近端支架扩张后不要即刻进行冠状动脉造影，因为已经发生了慢血流，并且患者发生了室颤，近端支架扩张后可能会再发生慢血流，应该先冠脉内给予硝普钠后再造影）经刺破的球囊冠脉内注射微克硝普钠2次后血流速度恢复正常
最后结果
（两个支架均没有进行支架内高压后扩张）
术后?患者轻度胸闷不适?cTnI25.64ng/ml（明显升高）
?ASTIU/L,LDHIU/L,CKIU/L,CK-MBIU/L（明显升高）
?股动脉穿刺处血肿
术后即刻ECG下壁导联心电图ST段仍然抬高
术后第二天ECG下壁导联ST段已经明显回落，病理性Q波形成
本例患者并发症处理的操作技巧！（一）?粗大的右冠脉伴有严重狭窄时，粥样硬化斑块负荷重，进行球囊扩张或置入支架时容易发生慢血流或无复流
?粗大的右冠脉血栓性闭塞或严重狭窄时，血栓负荷重，进行球囊扩张或支架置入时容易发生慢血流或无复流
?对上述病变进行球囊预扩张时应避免多次反复扩张，反复扩张时粥样斑块碎末脱落会形成慢血流或无复流
?上述病变支架置入时应高压力一次扩张，避免反复扩张产生慢血流或无复流
本例患者并发症处理的操作技巧！（二）?球囊扩张或支架置入后出现的轻度慢血流应引起重视，并及时处理，待血流速度正常后再进行下一步操作。如果轻微慢血流没有及时处理，进一步的操作或反复注射造影剂会使慢血流加重，形成无复流，引发严重后果
?发生慢血流或无复流后冠脉内注射粘稠无氧的造影剂会明显加重患者临床表现，多会出现血压下降、ST段抬高、短阵室性心律失常，甚至室颤
?慢血流发生后恢复血流正常速度是抢救关键，冠脉内推注硝普钠是有效办法
?无复流时经指引导管推注硝普钠无效，原因是硝普钠不能随血流到达血管末梢，不能对末梢血管起扩张作用
?无复流时推注硝普钠的最有效方法是经抽吸导管、微导管或刺破的球囊直接将药物推注到冠状动脉远端末梢，药物对末梢血管起到直接的扩张作用
本例患者并发症处理的操作技巧！（三）?粗大血管严重的无复流，特别是在无复流的基础上冠状动脉内又注射了粘稠无氧的造影剂往往会诱发室颤，应及时直流电除颤
?患者血压下降时应静脉泵入多巴胺维持血压，心率减慢时可以静脉推注肾上腺素维持心率和血压
?反复发作室性心律失常时可以静脉推注利多卡因或胺碘酮，胺碘酮效果更佳，但需要的剂量较大
?必须在冠脉血流速度正常时才能结束手术
?返回病房时应监测心电图和心肌损伤标志物，评估坏死的心肌面积和数量
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