陆兆华冠心病合并心房颤动患者PCI术后的

　　心房颤动是临床老年患者最常见的心律失常之一，随着年龄的增长心房颤动发病率持续升高，冠心病也是老年患者最常见的疾病。ACC/AHA心房颤动指南指出，在美国超过60％的心房颤动患者伴发冠心病。所以，冠心病合并心房颤动在临床上非常普遍。非瓣膜性心房颤动患者全球抗凝注册研究（Garfield）中国亚组研究基线数据表明，我国32.4％的心房颤动患者合并冠心病。研究显示，心房颤动患者需接受PCI治疗的比例为5％－15％，急性冠状动脉综合征患者中，新发心房颤动的比例为2％－21％。

一、华法林抗凝联合抗血小板治疗增加患者出血风险

　　抗凝治疗是心房颤动预防缺血性脑卒中和体循环栓塞最为重要的基础治疗；而双重抗血小板治疗则是冠心病接受PCI治疗后减少支架内血栓的关键。ACTIVEW研究显示，在预防心房颤动栓塞事件的治疗中，双重抗血小板治疗明显不及华法林的抗凝治疗有效。已有研究表明，相比较于华法林抗凝治疗，阿司匹林、波立维联合华法林的三联治疗，患者的出血风险会增加3.7倍。

二、抗凝联合抗血小板治疗中需考虑的问题

　　面对冠心病PCI术后合并心房颤动的患者，如何使其在预防心房颤动栓塞、预防支架内血栓与减少出血事件这三大目标中获得最大的临床净获益，是心血管内科医生时常面临的挑战。要完成这一充满艺术性的挑战，至少要考虑以下三方面的决策：充分评估患者心房颤动栓塞风险与抗凝出血风险，决策是否抗凝，以及抗凝的强度，比如华法林的目标INR值或新型口服抗凝药的剂量；根据患者冠心病的稳定程度与干预病变的特征及支架种类，选择合适的抗血小板药物及剂量，并且确定最短的双重抗血小板时间；在抗血小板及抗凝治疗过程中，确定监测血栓事件与出血事件的有效指标，并对出血事件做出充分的预案。

三、新型口服抗凝药在心房颤动治疗中的作用

　　近年来，新型口服抗凝药（NOAC）的临床证据不断完善，ESC心房颤动管理指南中推荐NOVC适用于非瓣膜性心房颤动患者。且指出心房颤动患者初始口服抗凝治疗时优先推荐NOVC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），而非维生素K拮抗药，推荐证据级别为I，A。NOVC使用过程中无须监测凝血功能，受食物影响小，大大提高了患者的依从性。另外，NOVC半衰期短，“沙班”类药物的半衰期为7－12小时，达比加群的半衰期为12小时，且NOVC的药物拮抗剂也陆续上市，为临床需要手术的患者提供了更方便的抗凝策略，提高了临床安全性。

??诸多临床试验证实，NOVC预防心房颤动血栓事件的有效性不劣于华法林，且其中一些药物的出血风险，尤其是颅内出血风险（利伐沙班）低于华法林。对于心房颤动且接受PCI治疗的患者，应用NOVC进行抗凝治疗似乎应当有更好的安全性及疗效优势。

四、总结

　　目前指南推荐的非瓣膜性心房颤动患者抗凝的首选药物是NOVC，但其在心房颤动合并PCI术后患者中应用的效果和安全性还未完全明朗，已公布结果的PIONEERAF－PCI和RE－DUALPCI研究为临床此类患者的治疗指导提供了重要依据。在心房颤动接受PCI治疗术后的患者中，NOAC+氯吡格雷或替格瑞洛的双联抗栓方案，较华法林联合DAPT方案出血风险更低，但这一方案的有效性，仍需更多的临床研究结果来证明。

作者：陆兆华　王丽洁　黄丹莹

专家简介

　　年毕业于广西医科大学临床医学系，研究生学历，医院心血管内科主任。医院心脏中心、广州医院心导管室进修学习，是广西第一批取得冠心病介入、起搏器植入资质的医师之一，任第一届中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会青年委员会委员、广西医学会第五、六届心脏起搏与电生理学分会委员，广西医学会内科学分会第九届委员会委员，广西中西医结合学会脑心同治专业委员会委员，梧州市医学会心血管病学分会第一届委员会副主任委员兼秘书长。在省级以上刊物发表论文20余篇，参编专著《胸痛与基层救治》，主持及参与市级科研10余项，区级科研2项，获市级科技进步三等奖一项，是年梧州市五一劳动奖章获得者。在心血管疾病诊治、危重病人抢救、疑难疾病诊治方面有较高造诣。熟练掌握主动脉球囊反搏、心律失常射频消融术、先天性心脏病介入封堵术、外周动静脉支架植入术等诊疗技术，犹其擅长冠心病介入和起搏器植入治疗。

本月重点推荐

心血管学术会议年历一览

血管病学术会议年历一览

会员活动：免费领取新年大礼包

盘点与展望——年度学术荟萃今日上线

往期回顾

★学术荟萃丨杨杰孚：中国心衰中心发展现状与展望

★学术荟萃丨刘斌：ECMO在CHIP介入治疗中的应用

★学术荟萃丨张志仁：肿瘤心脏病学研究进展

★学术荟萃｜霍勇：中国胸痛中心发展现状与展望

★学术荟萃丨李为民：对左主干病变介入治疗历史进程的思考

★学术荟萃丨徐亚伟：人工智能与心脏康复

★韩雅玲：ACS抗血小板“降阶治疗”策略研究进展

★学术荟萃丨傅向华：早期规范使用肝素，提高STEMI救治效果

★学术荟萃丨曾定尹：冠状动脉微血管功能障碍新概念与最新进展