作者：屈百鸣 俞坚武 王利宏 钱琳艳 徐强（医院）
摘要：目的：探讨三维电场引导下无曝光行心房扑动导管消融术的可行性、方法和结果。方法：在三维电场引导下对26例I型心房扑动行三尖瓣峡部线性消融术。结果：26例心房扑动全部在部病例三维电场引导下无曝光消融成功，无并发症发生。结论：三维电场引导下无曝光心房扑动导管消融术有高的成功率，安全可行。
关键词：心房扑动导管消融术三维电场
心房扑动（AFL）的治疗经导管射频消融术(RFCA)已成为其重要方法。但因心房扑动其折返部位的解剖结构较为特殊，手术的即刻成功率，术后复发率高。我院对**心房扑动患者在三维电场导航系统(NavX)引导下零曝光行射频消融术，探索其方法、可行性、成功率、安全性，现报告如下。
一．资料与方法
1.病例资料：26例典型心房扑动患者均为年3月至年6月人院；男性18例，女性8例，年龄28～83岁，平均56±7.9岁，病程1.4±3.5年；其中3例风湿性心脏病瓣膜置换术后，合并心力衰竭5例，合并冠心病3例，其中1例PCI术后，先天性心脏病术后2例，合并阵发性房颤2例，1例合并房室折返性心动过速，1例合并肺癌，其余均无结构性心脏病发现。
2.操作方法：
2.1术前准备：患者完善术前常规检查，签署知情同意书。
2.2导管放置与电生理检查：常规Seldinger法穿刺左锁骨下静脉或右颈内静脉、右股静脉。在三维电场（NavX）系统导航下，放置十极电生理导管冠状窦，二极电极导管至右房，本组病例均在AFL下标测，如窦性心律可心房刺激诱发AFL，在AFL心律下标测冠状窦电极心房激动顺序近端先于远端，用短于AFL周长10-30ms拖带刺激冠状窦远端和近端电极，呈显性拖带，且低位右房近三尖瓣环刺激显示隐形拖带；经右股静脉送入7F冷盐水灌注消融导管至右房，系统优化、呼吸补偿，用消融导管行希氏束、冠状窦口、下腔静脉口、上腔静脉口、三尖瓣环位置定位标识并建模，高密度标测AFL激动顺序。
2.3消融方法：用40～30W，43度冷盐水灌注下，作三尖瓣口至下腔静脉口线状消融，每点放电30～60秒。消融过程在NavX系统导引下，左前斜位加仰视充分显示消融线和右前斜位双视图下进行（附图1）。消融过程可同时在消融线区域细标建模
2.4消融终点：AFL中止并不能诱发，消融线两侧达到双向阻滞（起搏刺激至消融线对侧的电位间距≥l00ms，或高密度标测显示起搏刺激激动顺序消融线双向阻滞。
在整个手术操作过程中，术者认为必要时可予x线透视并记录透视时间与曝光量。
3．结果
本组26例，2例顺钟向折返，其余24例为逆钟向折返，26例全部消融成功，无并发症发生，手术时间35～min，平均50.8±20.5min全部在NavX系统导引下完成，无X线曝光。随访6～45月，1例复发，1例复发阵发性房颤。
二．讨论
目前导管射频消融术已成为根治AFL的安全有效的方法。但是峡部依赖的AFL折返的峡部的解剖结构特殊，峡部解剖屏障部位包括有：三尖瓣环前瓣及后瓣、欧氏嵴、下腔静脉和界嵴、右心房．内膜面的腔隙，并且峡部可能会出现皱折、凹陷、隆起和小梁化。三维指引下能够精确地重复定位消融导管，部分显示凹陷等结构，指导消融导管的在上述的特殊部位的操作，有利于良好的接触，而且消融导管容易通过三维定位再次回到有效靶点进行巩固，保证了消融点线的连续性，提高了手术成功率，相应地减少手术时间。
NavX电解剖标测系统的三维导航能提供精确的空间定位并沿下腔静脉—三尖瓣峡部追踪消融导管，有利于缩短手术时间。同时电解剖标测还能标记系列射频放电的解剖位置。应用三维标测系统消融AFL的主要优势是能够清楚显示消融线路，特别是峡部消融可能需要跨峡部进行多条线消融。三维导航能够记忆，不会存在漏点或避免重复消融。因此，采用这种方法有助于跨峡部形成完整的线性消融，从而避免出现裂隙。本中心采用右前斜+足位投影，充分显示峡部消融区域，有助于以识别消融线上可能残留的缝隙，有助于提高消融成功率。
我们的研究通过常规的电生理检查和拖带刺激明确AFL右房折返后，采用高密度标测技术，可以取代经典的Hallo标测方法。
NavX系统是三维的电解剖标测系统，可以实时定位、示踪任何电极导管在心脏、血管腔内的移动在NavX指导下，在整个手术的过程中可以实时观察消融导管位置的变化，提高手术安全性。
射频消融时，虽然Kugler等报道近10年来射频消融术的平均射线曝光时间已下降21％，术后近期未发现严重的放射性损害。但从多个儿童和成人导管中心随访的结果看，仍有与射线相关的远期致死性肿瘤的发生，我院亦报道术后数年出现放射性皮炎。本中心在NavX系统导航下导管消融治疗AFL，能免透视指完成操作。患者及医生同时避免放射线的损害，尤其对特殊的患者人群和长期从事介人治疗的医生更为有益。
三维电场引导下I型AFL导管消融术，有高的成功率，方法简单、安全可行。左房等折返的II型AFL，随着心腔内超声等技术的应用与普及，心腔内超声引导下行房间隔穿刺，结合三维电场，完全无X线曝光导管消融术相信也一定能够实现。
参考文献（略）
（附图1）
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