作者：钟敬泉（医院）
心房颤动是临床最为常见的快速性心律失常之一。年HRS/EHRA/ECAS联合全球46名在房颤机制研究、导管消融和外科治疗方面成就突出的专家共同撰写了《房颤导管和外科消融专家共识》，该共识根据临床实践及相关循证医学证据进行了较为全面的更新，提出导管消融可作为阵发性房颤的初始治疗，确定其作为一线治疗的地位。针对阵发性房颤患者，实施环肺静脉消融并实现以肺静脉电隔离为终点的消融策略是主要和基石的术式。目前临床应用最多的导管消融术主要有两类：射频消融术和冷冻消融术。
冷冻消融术通过冷冻剂（液态N2O）蒸发吸取组织的大量热量，快速降温来实现消融。冷冻球囊适用于药物难以控制、反复发作、有症状的阵发性房颤，其基于解剖学的设计可以实现更大范围、更连续、更有效的损伤，提供一种简单有效的肺静脉隔离的方法。
冷冻消融发展和现状
年，冷冻消融用于治疗预激综合征。年，冷冻消融导管（6mm头电极，10F导管体）应用于房颤患者肺静脉节段性消融。年，ArticCirclerTM导管应用于环肺静脉消融。同样在年，球囊型冷冻消融导管开始用于肺静脉隔离，到年9月，全球冷冻球囊消融术已超过10万例。年12月份，第一代冷冻球囊(ArcticFront)进入中国，到年末在中国成功完成了近例冷冻球囊治疗阵发性房颤的手术。
有效性
STOPAF试验是首次ArcticFront冷冻球囊随机对照研究，入选个病人，北美26个中心参加，随访12个月结果，与抗心律失常药物比较冷冻球囊治疗房颤是安全有效的1。
年，Andrade等医生进行的例房颤冷冻消融荟萃分析结果显示，房颤冷冻消融急性成功率超过98％，1年无房颤复发率为73％2。
国外多个单中心研究结果显示，第二代球囊（ArcticFrontAdvance）单次手术12个月不服用AAD无房颤率平均为84％3。
相对比而言，年，Calkins等医生进行的传统射频荟萃分析结果显示，房颤射频消融1年无房颤复发率为57％4。大型多中心临床研究报告射频消融治疗阵发性房颤一年多次手术有效率61-74％,包括最新射频技术的临床研究结果5。
关于冷冻球囊治疗房颤的循证医学长期结果，JürgenVogt,MD等医生作了一项前瞻性研究，入选阵发性房颤名，持续房颤26名，第一年每3个月随访，第二年每6个月随访，2年后应用房颤事件记录仪随访，平均随访30个月（18-48个月），一次手术成功率61.6％，再次手术成功率明显升高6。
ThomasNeumann作了一项临床研究，目的是观察冷冻球囊治疗阵发性房颤的长期有效性，入选名阵发性房颤患者。结果显示：单次冷冻球囊消融术，5年有效率为53％7。
安全性
由于冷冻消融是通过除热直接损伤细胞来生成损伤灶，在安全性上有独特优点，血栓风险降低8，临床意义：与传统射频消融比，冷冻消融的血栓形成风险较小9，10。边界清晰的心肌瘢痕9，临床意义：冷冻消融导致消融靶点心肌产生均质且致密的纤维，瘢痕边界清楚，保留原有的细胞外基质和弹性，无致心律失常特征9。避免不必要的心肌损害9，临床意义：冷冻消融的低温标测功能，可减少心肌组织或结构永久性损害的意外发生9。导管稳定性好9，临床意义：导管头端与靶点组织紧密粘连而稳定消融导管，将意外损害周围组织的风险降到最低11。
年，Andrade等人全面回顾了已发表的关于ArcticFront研究结果（包括STOPAF试验），例房颤冷冻消融荟萃分析结果显示，房颤冷冻消融并发症列表如下2：
“尽管纳入了术者在早期学习曲线进行的手术，冷冻球囊疗法的安全性总体上与射频消融相当。”2
CAPAF试验报告发生膈神经损伤的比例降为3.7％12。
在冷冻消融过程中，将ArcticFront尽量定位在肺静脉前庭部，以及通过起搏严格监测膈神经，可以尽量避免膈神经损伤。如果观察到膈神经损伤的迹象，立即停止消融。在大多数情况下，冷冻消融疗法导致的膈神经损伤大多是暂时性的，膈神经麻痹通常在天内恢复12。
ArcticFront冷冻球囊导管导致膈神经损伤其他研究：
研究
膈神伤损伤发病率
％
患者恢复情况
Neumann(JACC)13
26/
7.5
所有患者1年内完全康复
VanBelle(Europace)14
4/
2.8
所有患者6个月内恢复
Kojodjojo(Heart)9
2/
1.6
1位患者3个月内恢复，
1位患者14个月内恢复
患者的耐受性
冷冻消融术中患者基本无痛，耐受性良好。
快速的学习曲线
医院心电生理中心经验—方法学1血管入路锁骨下静脉—冠状窦电极。股静脉1—右室电极。右室电极作用：1.消融左侧肺静脉时，尤其消融左上肺静脉后,在复温过程中，可能发生强迷走反射，此时需及时心室起搏。在消融右侧肺静脉时，整个过程都要进行膈神经起搏和监测。一旦出现膈神经损伤要立即停止消融。球囊充气前，将起搏导管置于上腔静脉中。消融部位上方起搏膈神经。夺获膈神经时起搏电流至少要达到10mA，间隔时间为1,-2,ms（为避免膈神经失夺获，频繁曝光透视监测膈神经运动。将手置于患者腹部，一旦监测到膈肌运动幅度降低或收缩停止，立即停止消融股静脉。2穿间隔，房间隔穿刺点位置偏前、偏下有利于右下肺静脉消融。3肺静脉造影，以便更清楚肺静脉位置、远端走向以及测量肺静前庭直径。4置换FlexCath可调控鞘管5测量肺静脉前庭直径6选择合适尺寸球囊，根据肺静脉前庭直径选择球囊，肺静脉前庭直径10-21mm，可选择23mm球囊。肺静脉前庭直径16-30mm，可选择28mm球囊。7记录消融前肺静脉电位，Achieve环形标测电极可在消融前，消融过程中，消融后测量肺静脉电位。50％以上的手术可以做到实时评估静脉静隔离情况，对目前国内使用的一代球囊来说，如果在开始消融后1分钟内实时观察到肺静脉电位的隔离，对进一步降低复发率会有良好预期。消融进行中实时监测肺静脉电位8封堵、消融肺静脉，球囊充气与封堵肺静脉过程如下图：9确认并完成肺静脉隔离消融策略1确保与组织接触良好，封堵是球囊-组织良好接触的重要指标。2如果不能完全封堵（如左肺静脉共干），结合不同球囊位置重叠消融疤痕。3冻-融-冻循环可通过细胞内成冰作用来增加损伤（细胞死亡）的百分比比延长冷冻更加有助于降低传导恢复的概率。通常每支肺静脉消融2次，每次4分钟。4用球囊最冷区域来获得最佳组织接触，第一代球囊最冷区域是赤道至北回归线之间的带状区域。5温度受到几个参数的影响：封堵程度、球囊位置（近端/远端）、球囊直径。温度传感器位于内球囊的近端，可用于测定升温后汽化的制冷剂的温度。温度不是成功隔离的唯一重要预测因素。如果发现温度很高(-35°C)或很低(-60°C)，造影下检查球囊位置.封堵技巧Pul-down技术、Hockeystick技术、Bigloop技术等。参考文献（略）
转载请注明：http://www.fbrmw.com/zlcs/904.html
