摘要研究表明，阵发性房颤患者脑卒中的发生率与持续性和永久性房颤相当。房颤患者脑卒中较非房颤相关卒中其死亡率和致残率均严重。本文就阵发性房颤与脑卒中的防治进展进行简要综述。关键词：阵发性房颤；脑卒中；预防；抗凝治疗；房颤导致的栓塞事件中85％是脑卒中。根据美国AHA/ACC/HRS房颤管理指南，AF患者脑卒中的发生率是健康人群的5倍，并且年龄越大卒中风险越大，房颤相关卒中比非房颤相关卒中严重，其30天内死亡率较不合并AF者增加27-57％，致残率增加了1倍，并且1年内死亡率和复发率是后者的2倍。本文就阵发性心房颤动（简称阵发性房颤，PAF）与脑栓塞的防治进展进行简要综述。一、房颤的流行病学及临床分型心房颤动(房颤，AF)是最严重的心房电活动紊乱，也是最常见的快速性心律失常之一。心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特征。我国35岁男性的房颤患病率为0．74％，女性为0．72％。男性平均发病率高于女性，分别为1．68‰人年和0．76‰人年，且房颤的发病率随年龄增长而增高，65～74岁的男性和75岁的女性，分别为4．3‰人年和1．7‰人年。欧洲40岁以后人群患AF的终身风险为男性26％，女性为23％。按照《心房颤动：目前的认识和治疗建议——》中的分类标准，房颤可以分为首诊房颤(firstdiagnosedAF，primaryAF)、阵发性房颤(paroxysmalAF)、持续性房颤(persistentAF)、长期持续性房颤(long—standingpersistentAF)及永久性房颤(permanentAF)。详见表1。二、阵发性房颤脑卒中的发生率研究发现，脑卒中的年发生率与房颤类型无关，大约为1.5-3.3％。SPAF研究提示阵发性房颤和持续性房颤卒中发生率分别为26/患者年和29/患者年。国外研究发现缺血性卒中合并阵发性房颤的比例为6-10％。欧美研究发现在缺血性脑卒中和TIA发作中阵发性AF发生率大于持续性AF。一项基于30天心脏事件记录仪的研究表明，20％的隐源性脑卒中为PAF导致。因此，阵发性AF在脑卒中发生中有着重要的作用。三、阵发性房颤与永久性房颤脑卒中风险类似的原因阵发性房颤与持续性房颤卒中风险比较见表2。为什么阵发性房颤与永久性房颤脑卒中风险类似，一种理论认为这两种心律失常具有相同的心脏结构改变以及心肌纤维化病变，它们是同一疾病的不同阶段。同时阵发性房颤患者无症状性复发是有症状性复发的10倍，而房颤自发终止时期是栓塞的高危时期。这些都是阵发性房颤栓塞发生的危险因素。但是既往研究发现阵发性房颤患者卒中发生率变异性很大，在年轻健康组其脑卒中发生率为5/患者年，而在老年合并多种危险因素组其发生率为50/患者年。这说明阵发性AF患者脑栓塞风险需要进一步研究进行分层。四、导致脑卒中的阵发性AF诊断要点当患者具备以下任意一点时应高度考虑心源性卒中，尤其是阵发性房颤导致的可能：（1）起病急骤、高龄、卒中严重者[年龄≥70岁，NIHSS评分≥10分]；（2）不同动脉分布区域栓塞，包括空间多发和时间多发。（3）梗死主要位于皮层和皮层下豆纹动脉区大灶梗死；（4）其他系统栓塞征象（肾脏和脾脏的楔形梗死，Osler结节，蓝趾综合征）；（5）大脑中动脉高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；（6）闭塞大血管快速再通。五、导致脑卒中的阵发性AF检查对于持续性房颤或者永久性房颤，12导联心电图可以很容易确定诊断。但对于阵发性房颤，12导联心电图对其的诊断价值有限。持续心电监护虽然可以提高诊断率，但是研究发现没有经过系统培训或者自动AF报警的心电监护对于阵发性房颤的诊断价值仍然偏低（表3）。有意思的是如果对心电监护系统的护士进行培训，那么心电监护对于房颤的检出率与Holter检出率类似。目前欧美指南多建议对卒中患者至少心电监护24小时。对于那些高度怀疑心源性卒中但是常规心电监护无房颤证据的卒中患者常规推荐24小时Holter检查。同时对于那些常规筛查未发现AF患者，进一步的延长Holter检查可以在10-20％患者中发现阵发性房颤。ChandniSharma等人对名隐源性卒中患者进行分析（其中男性名，女性名），这些患者接受24小时Holter检查，根据Holter结果分为阵发性AF组（n=68,16％），无阵发性AF组（n=,84％）。结果发现阵发性AF组患者BNP、MR、LVH、LA、舒张功能不全明显高于非阵发性AF组。对于这类患者PAF可能是其病因。六、心电监护系统诊断导致脑卒中的阵发性AF价值JohnCamm等人对持续心电监护对房颤检出（图1）的临床价值进行了总结，指出由于大部分阵发性AF都是无症状性AF，而ECG和Holter对其意义有限。根据连续心电监护系统的不同可分为以下几种：图1：CardiacCampus对散发无症状PAF的检测图（1）症状及心电监护系统诊断价值比较症状（心悸、头晕以及触诊脉搏不齐等）对于PAF的诊断价值极其有限，抑制阵发性房性心动过速试验（SOPAT）提示54％左右的PAF患者AF发作是无症状的。心脏复律后抑制房颤复发试验（PAFAC）提示70％左右的AF复发是无症状的。Glotze对模式选择研究（MOST）的患者进行亚组分析发现对于起搏器患者，症状对于房性心律失常的敏感性为82.4％，但特异性仅为38.3％，阳性预测值为58.7％。Ziegler等人比较了起搏器患者应用持续心电监护与间断应用ECG来检测PAF的情况，结果发现同起搏器事件记录仪比较，间断ECG或者症状出现时应用ECG检查的敏感性低（31％-71％），阴性预测值也低（21-39％），因此对于AF的确认和AF负荷评估不准确。Botto等人得到了类似的结论。同时在起搏器患者中，Quirino研究发现仅仅根据症状来诊断AF的敏感性为19％，阳性预测值为21％。Hanke等人针对手术治疗AF后的患者利用24小时Holter和皮下起搏器记录仪进行比较，结果发现Holter提示为窦律的患者53例，而与此同时起搏器记录下的窦性心律患者为34例（64％），这说明24小时Holter对于AF复发的敏感性为60％，阴性预测值为64％。（2）植入装置对于AF的检出DDD和ICD起搏器对于AF的检出情况：Pollak等人研究发现在排除肌电干扰情况下DDD模式起搏器对于持续≥5分钟的房性心律失常检出效果良好。对于合并心力衰竭患者来说，起搏器经常用来检测新发AF以及AF疾病的进展情况。皮下心电记录仪与DDD或者ICD不同，它们不能感知心内膜心房电活动，对于AF的检出主要依赖于RR间期的分析。它们对于RR间期的分析是通过所谓的Lorentz图来进行评估的。XPECT试验评估皮下心电记录仪准确性的研究结果发现，皮下心电记录仪对于AF负荷检出的准确性为98.5％，敏感性为96.4％。而该装置对于射频消融后患者AF复发的检出情况同样令人满意。（3）持续心电监护对AF检出和卒中风险分层目前研究发现20-30％的脑卒中或者TIA患者出院时诊断为隐源性脑卒中，CRYSTALAF试验是目前正在进行的通过持续心电监护系统对于隐源性脑卒中患者是否伴有无症状性PAF以及最优抗血小板治疗的试验。ASSERT研究是一项大样本针对起搏器患者无症状性AF和卒中风险评估的临床研究，将DDD起搏器分为AF组和非AF组，结果发现3个月时10％的患者有AF发作，这些患者脑卒中和TIA的风险为非AF组的2.5倍。Glotzer发现具有房性心律失常患者其发展为临床AF的风险增加5.93倍，死亡风险增加2.79倍。Capucci等研究发现对于心电监护装置检出的AF患者，其栓塞风险增加3.1倍。（4）无导线植入性心脏监护仪对AF的检出XPECT试验是一项旨在评估无导线心脏监护仪（ICM）对检测和评估AF的研究（图2）。该研究纳入了名植入ICM并且可能发生PAF的患者。同时将2个导联的ECG、Holter和ICM进行比较。最终入组例可分析的Holter结果，76例（37％）发生了AF，ICM在检出AF方面的灵敏性、特异性和阳性预测值、阴性预测值分别为96.1％,85.4％,79.3％和97.4％。（5）应用心电监护系统的人群选择PaneeSutamnartpong等人纳入名急性缺血性脑卒中患者，接受了入院12导联心电图和最初24小时持续心电监护，结果提示31名患者（15％）检测到AF，15名患者（7％）检测到阵发性AF。多因素分析结果提示高龄（＞70岁）、心脏病与AF检出相关。法国学者FannyDion等人纳入24名75岁以下，临床高度怀疑为心源性脑卒中患者（15名男性，9名女性），通过常规心电图、24小时Holter等检查仍不能明确诊断，这些患者在卒中发作4月内接受了心脏电生理检查。结果提示37.5％的患者有潜在的房颤易患性，33.3％的患者能够诱发出心律失常。这些患者接受了植入性事件装置记录仪植入，在平均随访14.5月后查看装置发现1例无症状性AF发作。因此在年龄＜75岁以下隐源性AF患者事件记录仪不应常规植入。七、评分法筛查导致脑卒中的阵发性AF通过评分法对于具备某些房颤危险因素的卒中患者进一步检查明确有无房颤，可改善患者依从性，取得更优的获益比。常用的危险因素评分系统有：（1）缺血性卒中患者的AF筛查STAF评分STAF评分＞5分诊断AF的敏感性和特异性为89％和88％（表4），对于阵发性房颤的敏感性和特异性为91％和77％，我国的一项研究结果发现STAF评分＞5分对于AF的敏感性和特异性为97％和71％，说明该评分同样适用于我国人群。?（2）LADS评分LADS评分＞4分对于AF的敏感性为85.5％，特异性为53.1％（表5）。八、脑卒中PAF检出流程图根据《缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》，提出了如下的脑卒中PAF检出流程（图3）。图3：脑卒中/TIA合并AF患者筛查流程图九、阵发性房颤合并脑卒中患者的治疗由于阵发性AF其栓塞风险与持续性和永久性AF类似，并且AF合并脑栓塞复发率高，因此房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（24h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。药物或电击都可实现复律。初发48h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。图4：AF的治疗策略十、阵发性房颤的治疗策略房颤的治疗策略见图4。对于发作频繁的阵发性AF患者，目前国际指南均将射频消融治疗作为一线治疗方案，但应注意在脑栓塞急性期操作具有一定风险。另外可以选择应用抗心律失常药物来减少房颤发作。这些患者如果房颤发作频繁，则需要心室率控制联合抗凝治疗。抗凝治疗应根据CHADS2（表6）或者CHA2DS2-VASc（表7）评分系统评估抗凝治疗方案。美国ACCP9、加拿大房颤指南以及房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分（主要是因为该评分系统简单实用，适合发现真正的高危患者）。对于需要华法林抗凝的患者，根据我国年专家共识意见应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。而新型口服抗凝药物（NOAC）如达比加群和Xa因子抑制剂，出血风险不显著，且服用剂量固定，不需要常规监测但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。传统的出凝血指标如PT和aPTT可能并不完全符合。十一、ESC房颤指南对新型抗凝药的推荐所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHA2DS2-VASc≥2（见图11）的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林。但由于NOAC一般价格昂贵，我国普及尚需时日。对于新型口服抗凝药需要注意以下几点：1.利伐沙班优先选择20mgod，利伐沙班15mgod用于:HAS-BLED≥3和中度肾功能不全(CrCl30-49mL/min)的患者2.达比加群优先选择mgbid，达比加群mgbid用于:≥80岁的老年患者；联合应用相互作用的药物如维拉帕米；HAS-BLED≥3；中度肾功能不全的患者。3.所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl30mL/min)4.所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能(CrCl);中度肾功能不全的患者应更为频繁。另外对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵。应注意的是在抗凝治疗同时还要进行患者出血风险的评估，目前比较常用的出血风险评估工具为HAS-BLED评分系统（表8）、HEMORR2HAGES评分系统和ATRIA评分系统，目前常用的为HAS-BLED评分系统。HAS-BLED评分系统包括了以下9种危险因素：1、高血压病（1分）2、肾功能异常（1分）3、肝功能异常（1分）4、先前有过卒中（1分）5、有出血史或出血倾向（1分）6、有过INR值不稳定历史（1分）7、年龄≥6岁（1分）8、合用阿司匹林或NSAIDs药物（1分）9、酗酒（1分）。HAS-BLED评分的意义为：评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高（年出血风险在6％以上）。需要注意的是HAS-BLED评分高危并不是抗凝治疗的禁忌证。总上所述，随着社会老龄化的加速，房颤的发病率越来越高，特别是阵发性房颤与脑卒中发病的关系，应该受到临床医师和预防医学专家的更多北京治疗白癜风需要多少费用小儿白癜风治疗方法
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