临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性，房颤与冠心病的危险因素高度相关，在中国有超过万房颤患者，其中合并冠心病的患者人群是非常巨大的，我国房颤患者并发冠心病比例如下图1所示。据研究显示，房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%。在阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例为30.0%、32.9%和34.3%，在STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%，在急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。同时，冠心病合并房颤显著增加死亡风险，稳定性CAD合并AF显著增加死亡风险95%，ACS合并AF显著增加死亡风险95%。
图1我国房颤患者合并冠心病比例
那房颤与冠心病血栓形成的机制是什么呢？
首先我们了解一下血小板在血栓形成中的作用，血栓是由纤维蛋白、红细胞和血小板构成的，由于血流动力学的不同影响，造成在动脉血管里的血栓和静脉血管里的血栓的构成比例不同。动脉血栓在快速血流的环境中形成，主要成分为由纤维蛋白链绑扎在一起的血小板聚合体，因为几乎不含红细胞，常被称为“白色血栓”或“ACS冠脉血栓”。这种血栓通常扁平、较小，但是附壁紧固，需要抗血小板同时抗凝治疗。
静脉血栓在血流瘀滞的区域形成，主要成分为大量纤维蛋白交织其中的红细胞集合体，以及少量的血小板，常被称为“红色血栓”或“AF心房血栓”。这种血栓一般较大，常呈分枝状深入到若干支流静脉腔中，与静脉内膜的附着较弱，容易脱落造成下游静脉栓塞，需要抗凝治疗。房颤患者多为静脉血栓，心房颤动时90%以上的血栓形成于左心耳，左心耳血液排空速度对血栓的形成也有影响。Cresti等对例心房颤动患者的左心耳峰流速及血栓情况进行研究，发现左心耳血栓阳性患者的心耳血液峰流速明显低于血栓阴性的患者。
据以上研究结果推测，血流动力学紊乱方面主要是血液瘀滞导致了心房颤动血栓形成。其原因可能在于血液瘀滞时，外周血流冲刷、稀释作用下降，激活的凝血酶可以在局部范围内形成一定浓度，水解纤维蛋白原的能力得到加强，进而导致血栓形成。
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗，冠心病患者多为动脉血栓，需双联抗血小板治疗降低不良事件风险，那么房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择呢？行PCI的AF患者的管理必须平衡预防血栓的需求和出血的风险，如果单独抗凝或抗血小板治疗，效果是非常有限的，如下图2所示。
图2
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