世界心脏日房颤防治十二问

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房颤又称心房颤动，是临床上最常见的一种心律失常。房颤的发病率随着年龄的增加而逐渐增高，在70岁以上人群可达5-10%，80岁以上人群中患病率达30%以上。预计我国房颤患者已超过千万。

如心率不快，可无明显症状。约30%的房颤病人无明显症状，而于体检时发现。如心率快，可有心悸、心慌气短、胸闷、心脏乱跳、烦躁、乏力、黑曚及晕厥等。房颤发作时，自触脉搏强弱不等，脉率不齐。

房颤会使脑卒中的风险增加5倍，20%以上的缺血性脑卒中都归因于房颤。房颤促进心力衰竭的发生，后者表现为双下肢水肿，活动后气促等。房颤发作时会引起心悸症状，严重影响患者的生活质量。

总的来说房颤在老年人常见。房颤常见的病因包括高血压病、肺心病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等，与饮酒、精神紧张有关。

普通体表心电图可以用于房颤筛查。阵发性房颤易被漏诊，对于房颤易患者，可进一步查动态心电图检查或长时程心电监测进行早期诊断。

房颤主要分为：

①首诊房颤：首次确诊的房颤；

②阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤48h），可自行终止；

③持续性房颤：持续时间≥7天，不能自行终止；

④长期持续性房颤：持续时间≥1年，患者有转复愿望；

⑤永久性房颤：持续时间≥1年，不能终止或终止后又复发，且患者无转复愿望。

抗凝药物主要包括两大类：

①华法林，价格低廉，一月的费用也不足30元，医院抽血化验INR，部分患者INR波动大。患者使用的依从性差。

②NOAC（非维生素K拮抗剂口服抗凝剂），包括利伐沙班、达比加群等，其价格贵，虽上海已进医保，但每月服用该药患者自行负担-元。不要监测INR。出血风险较华法林低。

我国房颤患者存在严重的抗栓治疗不足。年我们调查发现，上海农村房颤患者中（60岁），只有5.9%服用抗凝药物，61.1%未进行任何抗栓治疗，29.6%使用阿司匹林，2.9%使用氯吡格雷，0.5%使用阿司匹林联合氯吡格雷。而欧美发达国家房颤患者的口服抗凝药物使用率可达80-90%。导致我国房颤患者未接受抗凝治疗的主要原因是：25.5%是由于患者不知道自己患有房颤；34.9%是由于“患者知道自己患有房颤，但没有症状就不需寻求治疗或看心脏病专家门诊”；21.7%是由于“患者知道自己患有房颤并因此就诊，但医生（门诊、住院或体检医生）从未告知其有很高的发生脑栓塞风险且需要抗栓治疗”。

导管消融旨在终止并预防房颤发作，目前大量研究表明：在维持窦律上，导管消融优于抗心律失常药物，导管消融降低房颤患者的卒中和死亡风险，特别是房颤合并心衰患者，导管消融能使全因死亡率降低47%、心衰进展导致的再住院降低44%、心血管死亡率降低51%。所以，近年来导管消融在房颤治疗上的地位越来越高，已成为阵发性房颤的一线治疗，对于药物治疗无效的症状性持续性或长久持续性房颤也应积极尽早进行导管消融，争取恢复正常心律的机会。

3至6年之间，全球个中心接受调查，其中85个中心报告了例房颤患者进行了台导管消融术，阵发性房颤的单次手术成功率为84%，持续性房颤的成功率为75%，长程持续性房颤的成功率为71%。结医院房颤中心的经验，随着近年来导管消融技术和设备的改进，正努力将阵发性房颤的单次手术成功率提高到90%，持续性房颤的二次手术成功率达到90%。

尽管左心耳封堵术近年在我国迅速普及，对其临床效果和潜在弊端的争议一直存在。目前欧美指南均明确指出经皮左心耳封堵术仅限于“有长期抗凝禁忌且卒中风险较高的房颤患者可以考虑（IIb推荐）”。这句话包含三个必要条件：

①房颤不能被有效终止或预防发作，譬如患者拒绝导管消融手术或消融手术失败。如果患者有机会进行导管消融手术并获得成功，能恢复到原来正常的心律，自然就没有再进行左心耳封堵的必要；

②CHA2DS2-VASc评分提示高卒中风险，有抗凝治疗适应症；

③有长期抗凝禁忌。是不是房颤患者在服用抗凝剂的过程中一旦出现出血就可以被认定为“长期抗凝禁忌”？对于一些小的出血，比如皮肤瘀斑、牙龈出血，通过减少剂量或更换抗凝剂种类（如把华法林换成新型口服抗凝剂）就可以控制。另外，部分抗凝剂相关的出血是存在可纠正诱因的，譬如出现消化道出血时，应积极行胃肠镜检查，如果明确是息肉或肿瘤引起的出血，积极进行外科切除等处理后即可纠正出血诱因，那么患者还是可以继续口服抗凝剂。在没有明确患者是否存在可纠正的出血诱因前，就不能草率地认定“长期抗凝禁忌”。实际上，绝大部分房颤患者是能够耐受口服抗凝剂的，特别是新型口服抗凝剂出现后，极大地提高了房颤患者使用抗凝剂的依从性。左心耳封堵对于小部分患者肯定是有治疗意义的。然而，在当前证据不足的情况下，应避免过度推广和盲目扩大适应症，杜绝滥用。

作者简介：

上海市医学会是一个有着百年历史的社会团体，以促进医学科技发展、医学知识普及为己任，一直以来坚持科普惠民的理念，所属各专科分会积极响应学会号召，集中全市最优秀的医学专家，开展多种形式科普活动，全方位推进医学科普宣传。上海市医学会于年获得上海市卫生健康委员会首批“上海市健康科普文化基地”称号，将担负起更大的责任和义务，继续着力于向人民群众传播正确的医学健康知识，提升全民健康素质，实现人民对美好生活的向往，将基地建设成更为优质、更受欢迎的医学健康科普家园。

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