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《读心有术》心电图判读
期
题干
57岁女性，高血压病史，但未进行治疗，此次由于心悸1天就诊。否认其它伴随症状，尤其是呼吸困难，出汗，胸痛，或者焦虑，心悸症状持续不缓解。没有服用任何药物或兴奋剂。体格检查：脉搏快速而规律，血压/94mmHg，颈静脉压力正常，肺部呼吸音清，心脏无抬举样搏动，未闻及杂音及摩擦音。其他体格检查无特殊。心电图如下。
问题：心电图诊断是什么？
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答案
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诊断：房扑2:1传导，左室肥厚伴ST段压低。
解析：心率次/分，节律规整，由于房扑通常频率是次/分，所以，如果遇到一个节律整齐，心率次/分的室上性心动过速，需考虑是房扑2:1下传。在II、III、avF（*）导联可明显的见到负向P波，V1导联可见2个相近的正向P波（＋），其中一个在QRS波前，一个与T波重叠。仔细查看，在下壁导联QRS波后可见第2个房扑波（∧），尽管可能会当作是ST-T段。房波间期整齐，频率是次/分。因此这是一个典型房扑2:1下传。
QRS波间期正常（0.08s），电轴正常，0o到90o（I和avF导联均正向），QT/QTc间期正常（/ms）。QRS波振幅增高，V2导联S波加深至33mm（］）及V5导联R波增高至17mm（［）（SV2+RV5=50mm），诊断左室肥厚。V3-V6导联ST段压低（↑），考虑为心率增快或左室肥厚所致心内膜下心肌缺血。
房扑是房率在-次/分，节律规整的室上性心律失常，一般频率次/分。依据电活动机制分为2种类型。
I型（或典型）房扑是由于解剖障碍所致形成的折返，称为“峡部依赖性房扑”，意思是指在右房峡部存在缓慢传导区，所谓峡部是沿着欧氏嵴，位于腔静脉和三尖瓣环之间的部分。
右房包括许多特殊解剖结构，形成电传导的解剖障碍，尤其是在以静脉窦（腔静脉之间的区域）和冠状窦口做为后缘，三尖瓣环做为前缘，这些解剖特点围绕三尖瓣环（包含传导缓慢的欧氏嵴）形成环路。冲动需经过这个缓慢传导区，缓慢传导的速度足以在下一次冲动到达之前，充分激动心房组织。缓慢传导区传出的冲动再次激动心房组织，而不被窦房结冲动激动，形成一个围绕右房不断传导的环路，这种电传导现象称为“折返”，而且是包含较大解剖路径的“大折返”（相比“微折返”，只在小范围折返）。在解剖障碍所致的缓慢传导区域，存在不少的传导间隙，足以让刺激进入环路（例如电复律），引起缓慢传导区域除极，进入不应期，从而打断折返终止心律失常。也可以在这个部位进行射频消融。如果将一个电极放置在电解剖环路上，给予适当的频率刺激，可诱发心律失常，这个方法称为“拖带”。另外，如果给予高于心房频率的刺激，能够进入并夺获环路，使房率更快，也称为“拖带”。
心房扑动时，若心房组织健康，绕三尖瓣环折返一次时间约为ms，因此峡部依赖型房扑的频率在次/分（ms/次）左右。典型房波的频率在-次/分，如果服用减慢心房传导的药物（例如钠通道阻滞剂，IA和IC类抗心律失常药物）或延长动作电位的（例如钾通道阻滞剂，III类抗心律失常药物）时，房扑频率会下降。如果心肌存在病变或纤维化时，房扑频率也会下降。
I型房扑又根据冲动绕三尖瓣环的折返方向分为顺钟向和逆钟向房扑，传导方向在体表心电图上表现为不同特点。在下壁和V1导联最容易识别房扑波，顺钟向房扑比较少见（I型房扑中占10％），典型的图形表现为在下壁导联为正向的房扑波，在V1导联负向。逆钟向房扑较常见，房扑图形表现为下壁负向，V1导联正向。
II型房扑（非典型）的折返并非是由于解剖障碍或缓慢传导区，它不是峡部依赖型，而是功能性阻滞所致（例如不应期延长导致局部传导缓慢）。这样的折返环较小，房扑频率快（大约-次/分），房扑波在下壁导联通常是正向，并且这种房扑不容易被拖带（不像I型房扑，可拖带峡部），电复律及射频消融都较困难，因为刺激难以进入折返环终止心律失常（较少传导间隙）。
如果心房扑动波与QRS波重叠，房扑的诊断就很困难。扑动波可能位于QRS终末，类似S波，或压低的ST段；或在QRS波起始，类似Q波。在这个病例中，心房扑动波与T波重叠，部分隐藏在下一个QRS波起始部。这样不仅增加了诊断房扑的困难，还增加了判断是顺钟向还是逆钟向折返的难度。（翻译：医院胡雪红）
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