误区1:卒中高危，视而不见
患者女，62岁。持续性房颤，合并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，曾发生过1次脑卒中。直至最近一次术前心内科会诊，才开始用华法林抗凝。
该患者合并有多种卒中危险因素（脑卒中、外周动脉栓塞、女性、二尖瓣狭窄）而未积极抗凝治疗是造成多次血栓栓塞事件发生的主要原因。目前，大量临床研究为房颤患者抗凝策略的临床应用提供了坚实的证据。一项荟萃分析发现，相对于安慰剂，调整剂量的华法林可使卒中相对风险降低64%，抗血小板药物阿司匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22%，而调整剂量的华法林相对阿司匹林卒中风险降低38%。当前欧美房颤治疗指南均推荐卒中高危患者优先应用华法林或达比加群酯抗凝治疗。
临床实践中，房颤患者未采取抗凝治疗往往是由于医生对房颤血栓栓塞风险认识不足。欧美注册研究发现，临床上有40%～50%卒中的中高危房颤患者未接受华法林治疗。在我国，华法林应用率则更低，不到10%，40%～60%的患者选择使用阿司匹林治疗，即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者，华法林使用率也仅20%。对出血并发症的担忧是华法林应用不足的主要原因之一，其他还包括起效慢、安全有效窗口很窄需要长期监测并调整剂量、代谢受药物或食物影响等。
误区2:因华法林“麻烦”改服阿司匹林
患者男，64岁。阵发性房颤，既往高血压病史，服用华法林1年后医生告之华法林需频繁抽血监测INR“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗，近1年内发生3次短暂脑缺血发作。
该患者的卒中高危因素为高血压，CHADS2积分和CHA2DS2-VASc积分均为1分，指南建议首选华法林抗凝治疗，对于拒绝或不适合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗(可使卒中相对风险降低40%)。
ACTIVE-A试验表明，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中的相对风险28%。但前者严重出血事件发生率增加，患者获益有限。新近一项纳入例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究发现，对于卒中风险高危者，阿司匹林治疗无效但出血风险并未降低。年日本的一项多中心随机对照研究入选低危非瓣膜病房颤患者接受阿司匹林治疗或无抗栓治疗，结果显示，阿司匹林组终点事件发生率3.1%/年，对照组终点事件发生率2.4%年，该研究最终因阿司匹林不可能优于无抗栓治疗而提前终止。阿司匹林在房颤卒中预防中的地位还存在争议。
误区3:忽视影响华法林代谢的食物或药物
患者男，35岁。持续性房颤，合并扩张型心肌病、心功能不全4年，经食管超声示左房内血栓。华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2g，每日2次静脉滴注，6d后INR为3.5。停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4d后INR逐渐降至1.56。随后将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90。
诸多因素可影响华法林的代谢，包括遗传、饮食和环境。最常见的影响因素是药物和食物。临床医生应熟知这些干扰因素，尽量避免，如无法避免则需加强监测并及时调整华法林用量。
作者：首都医科医院马长生
来源：《中国实用内科杂志》
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