【2016CICI】单兆亮：持续性房颤的

【2016CICI】单兆亮：持续性房颤的

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阵发性房颤的发生原因绝大多数是由于起源于肺静脉的触发激动。对于阵发性房颤的消融，目前国际上多采取环肺静脉左房线性消融，达到肺静脉与左房的电学隔离（PVI,pulmonary-veinisolation），取得了较好的疗效。然而，持续性房颤的导管消融治疗，目前术式较多，但效果都不很理想。主要是因为对持续性房颤维持的机制尚不清楚。年，Nademanee提出复杂碎裂心房电图(CFAE，ComplexFractionatedAtrialElectrograms)代表了房颤的维持基质（substrate），CFAE区是的消融房颤维持窦律的理想靶点。一．CFAE的初步研究

复杂碎裂心房电图(CFAE，ComplexFractionatedAtrialElectrograms)多指心房颤动时，记录到的持续10s或以上的碎裂/连续的心房电图，或心房波联律间期（CL）ms的快速激动。根据三维电解剖标测，Nademanee发现，CFAE常见于房间隔（包括Bachmann束）、左后间隔的二尖瓣环和冠状窦口、肺静脉、左房顶部、二尖瓣环、三尖瓣环峡部、终末嵴、左右心耳以及上腔静脉与右房连接处等9个部位。对CFAE的消融，使得例患者中的例（95％）转复窦律。随访1年后，仍有（91％）的患者无心律失常发作。

二．有关CFAE的争论和思考

Nademanee的结果很令人振奋。但后续的一些研究，似乎并不能支持他的结论。年，Verma等报告了STARAFII研究结果。例持续性房颤患者，按1:4:4的比例随机分成单纯PVI（67例）、PVI+左房CFAE消融组（例）以及肺静脉隔离+左房顶和二尖瓣峡部线性消融组（例）。随访18月后，发现额外的CFAE消融以及左房辅助线的消融同单纯PVI相比较，房颤复发率并没有降低。Fadahunsi在年的Meta分析也发现PVI以外CFAE的消融并无额外受益。

上述矛盾性的结果使人思考：心房复杂碎裂电位的消融是否“过时”？下面我们分析一下Nademanee的方法与其他后续研究的差异。1.在标测部位方面，Nademanee标测了右心房、左心房和冠状窦，后续研究只标测消融了左房和冠状窦；2.在标测CFAE时前者采用了“点对点”的方式，后者多利用软件“半自动”标测；3.在标测消融电极上，前者使用4mm大头，后者有的使用8mm大头电极。这些都会对研究结果产生影响。

在CFAE的自动标测方面，CARTO和NavXEnSite的采样标准不一。而房颤时心房激动复杂多变，目前的标测系统的时间/空间分辨率不足。某些窗口的设置有缺陷，分析结果缺乏敏感性和特异性。

目前的Meta分析也有一些缺陷：大多数研究纳入的房颤患者病情较轻，多为阵发性和新近诊断的持续性房颤。PVI本身足够；房颤持续时间变异大(7d~1y)；CFAE标测消融方法差异大。

三．CFAE的应用前景

要讨论CFAEs的消融是否“过时”？需要明确一下几点：房颤维持的机制？CFAE能否反映上述机制？目前的CFAE标测消融方法是否适当？有无改进的必要？如何改进？

房颤得以持续，需要有新的子波不断形成。Yamabe的标测研究发现：房颤是由(左)心房内1~4（4.2±3.8）个子波蜿蜒曲折运动维持。子波会分裂（break）形成新的子波；不同子波会融合（fusion）成一个新的子波，传导至临近的可兴奋区(excitableregion);子波会在进入可兴奋区后进一步分裂、融合（都伴随着缓慢传导），维持房颤。房颤时会有局灶放电（focaldischarges）。而上述新子波形成时都会伴随CFAE的产生。

另外，持续性房颤在消融时终止，是长期有效的重要预测指标；辅助的CFAE消融显著增加房颤终止的比例。

四．结论

心房复杂碎裂电位与AF的维持有重要关系；消融CFAE在房颤的治疗中应该有一定的地位。CFAE的消融并没有过时，但需要改进。

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