第五单元 循环系统疾病用药
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。强心苷正性肌力作用的机制：①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵；②Na+-Ca2+双向交换机制。最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。可缓解症状、改善临床状态 不足——不能减少远期死亡率和改善预后。（1）地高辛（2）甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。（3）去乙酰毛花苷（西地兰D）：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。（4）毛花苷丙（西地兰C）：速效。（5）洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性。（6）毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。 临床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。 1.地高辛——口服 唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。 更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。 急性心力衰竭 ——并非地高辛的应用指征； 应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。 2.注射液——毛花苷丙 增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。 适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。（二）典型不良反应洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2——即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。
不良反应（中毒症状，极其重要！TANG）： 1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。 2.心血管系统——（1）心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速；（2）加重心力衰竭。3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。4.感官系统——色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常）。
不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。 红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。
（三）禁忌证：1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。4.室速、室颤。5.急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。简记TANG——除了心衰伴有房颤、房扑之外。
（四）药物相互作用——跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%～%。处理——剂量应减半。2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。
二、用药监护（一）药物的选择和患者用药的依从性（1）严格审核剂量。（2）2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。（3）毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。
（二） ②控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。
（1）定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。（2）不能与含钙注射液合用。（3）如漏服，尽快服药弥补；如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。
2.去乙酰毛花苷 急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。第二亚类 非强心苷类正性肌力药（一）作用特点 1.β受体激动剂（1）多巴胺——急性心衰，以及各种原因引起的休克；（2）多巴酚丁胺——多巴胺无效者。二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。2.磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农。仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。 机制——提高心肌细胞内环磷腺苷（cAMP）水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。（二）典型不良反应 1.β受体激动剂 常见——胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力。 长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂 米力农较氨力农少见，主要可致： ①心律失常 ②血小板减少
（三）禁忌证1.β受体激动剂多巴胺禁用于：（1）快速型心律失常者。（2）环丙烷麻醉者——室性心律失常发生的可能性增加。（3）嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，禁用于：（1）严重低血压。（2）严重失代偿性循环血容量减少。（3）室上性心动过速和室壁瘤。（4）严重肾功能不全。（5）急性心肌梗死急性期。（6）严重的阻塞性心瓣膜病。（7）梗阻性肥厚型心肌病。
（四）药物相互作用 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。
二、用药监护 （一）多巴胺 （1）应用前须先纠正低血容量； （2）休克纠正后应减慢滴速；突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。 （3）有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死——选用粗大的静脉（如中心静脉）给药；如已发生液体外溢：酚妥拉明。
（二）磷酸二酯酶抑制剂 （1）在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。 （2）米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用0.9%氯化钠注射液。
第二节 抗心律失常药I.缓慢型——阿托品、异丙肾上腺素（记忆TANG——阿丙）。II.快速型（最常见）——抗心律失常药——通过影响心肌细胞Na+，K+，Ca2+的转运，纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。心脏传导通路——电路图TANG分类及代表药——重要考点TANG
分类
钠通道阻滞剂
ⅠA类
奎尼丁、普鲁卡因胺
普通卡车装水泥
ⅠB类
利多卡因、苯妥英钠、美西律
一本万利，多美啊！
ⅠC类
普罗帕酮、氟卡尼
普通罗汉都怕佛
Ⅱ类
普萘洛尔、艾司洛尔（β受体阻断剂）
Ⅲ类
胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）
Ⅳ类
维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂）
Ⅴ类
腺苷、天冬酸钾镁和地高辛
一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.钠通道阻滞剂（1）Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱。主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。不良反应——奎尼丁晕厥、诱发扭转型室速，医院内进行。奎尼丁——金鸡纳树皮中提取。（2）Ⅰb类：①利多卡因——仅用于室性心律失常。②美西律——仅用于慢性室性心律失常（急性——利多卡因）。宜与食物同服，可减少消化道反应。（3）Ⅰc类——普罗帕酮 适用于室上性和室性心律失常。2.β受体阻断剂——唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率。 （1）主要用于室上性和室性心律失常。 ①窦性心动过速：尤其伴焦虑者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受体功能亢进状态者。②交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发、心肌梗死、围术期和心力衰竭相关的心律失常。③室上性快速性心律失常。④心房扑动和心房颤动：房扑——不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率房颤——转复为窦性心律。 ⑤起搏器或植入型心律转复除颤器置入后。①非选择性β受体阻断剂——普萘洛尔：阻断β1和β2受体。②选择性β1受体阻断剂——比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者（阿替、比索参加选美TANG）。③有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用——卡维地洛（慢性心衰一线药）、拉贝洛尔； ④激动β3受体——周围血管舒张——奈必洛尔。（2）改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）；适用于所有慢性收缩性心力衰竭。（3）抗高血压。
3.延长动作电位时程药（III类）通过阻断钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。胺碘酮——具有所有四类的活性——广谱。索他洛尔——Ⅱ＋Ⅲ类。4.钙通道阻滞剂——维拉帕米和地尔硫（艹卓）。 抑制钙离子内流，延长窦房结和房室结有效不应期，减慢窦房结自律性和房室结传导。静注——终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速； 口服——减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。维拉帕米阵发性室上性心动过速，原发性高血压，心绞痛。（1）可能影响驾车和操作机械的能力。（2）不能与葡萄柚汁同服。
最该掌握的内容A.窦性——首选——普萘洛尔（Ⅱ类）B.室上性——首选——维拉帕米（Ⅳ类）C.急性室性——首选——利多卡因（Ⅰb类）D.慢性室性——首选——美西律（Ⅰb类） E.广谱——胺碘酮（Ⅲ类）
（1）一个药物可以治疗不同的心律失常：①普鲁卡因胺——属Ⅰa类，但它的活性代谢产物具Ⅲ类作用；奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ类作用；②索他洛尔——既有β受体阻断（Ⅱ类）作用，又有延长Q-T间期（Ⅲ类）作用；③胺碘酮——同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻断α、β受体。（2）Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc对不同的心肌细胞有不同的作用：Ⅰa类——作用于心房、心室肌、浦氏纤维、窦房结、房室结、房室旁路——广谱；Ⅰb类——心室肌和浦氏纤维——室性心律失常。（3）有负性肌力作用（IV类）维拉帕米和地尔硫（艹卓）——有器质性心脏病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜选用。（4）均可引起心律失常——不良反应。
（二）典型不良反应1.共性不良反应——心律失常：（1）缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。（2）折返性心律失常加重：ⅠC类风险最高。（3）尖端扭转型室性心动过速：ⅠA类；Ⅲ类索他洛尔最为常见。（4）血流动力学障碍。
2.常用药品的不良反应+禁忌症。（1）美西律——Ib：眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻。Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。（2）普罗帕酮——Ic： 眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味。可致狼疮样面部皮疹和发疹性脓疱病。①窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞；②严重心力衰竭、心源性休克、严重低血压。③冠心病心肌缺血、心肌梗死。
（3）β受体阻断剂——II：①支气管痉挛，可致气道阻力增加（TANG:β2被阻断）——危及生命。②严重心动过缓和房室传导阻滞。③下肢间歇性跛行、雷诺综合征。④掩盖低血糖反应。①支气管痉挛性哮喘②症状性低血压③心动过缓（＜60次/分）或Ⅱ度以上房室传导阻滞④下肢间歇性跛行——绝对禁忌证。⑤心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物。
支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化者怎么办？——选择性β1受体阻断剂。比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 妊娠期间心房颤动——心室率时：首先考虑——地高辛和维拉帕米， 无效——β受体阻断剂。
（4）胺碘酮——III。 ①心律失常——加重房颤；快速室性心律失常。 ②肺毒性。③甲状腺功能——减退/亢进；④光过敏——显著。胺碘酮，含碘甲状腺受伤。 肺中毒，房子里面不见光。（1）甲状腺功能异常者。含碘40%，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大——妊娠期需权衡利弊。（2）Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞和Q-T间期延长者。病态窦房结综合征。
（5）维拉帕米和地尔硫（艹卓）——IV。①心律失常——缓慢性心律失常、暂时窦性停搏②血压下降③负性肌力——促发充血性心力衰竭④肝脏转氨酶升高（1）病窦综合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞患者。心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征者。 （2）严重左心室功能不全和低血压患者。二、用药监护停用β受体阻断剂——反跳现象。 即原有症状加重或出现新的表现——亦称撤药综合征——处理：逐步缓慢停药。（三）特别关照“胺碘酮”同志TANG1.剂量的个体差异——多偏向小剂量： A.年龄（老年用量小） B.性别（女性用量小） C.体重（体重轻用量小） D.疾病（重症心衰耐量小） E.心律失常类型（室上速、心房颤动用量小）2.高度重视“胺碘酮”同志的不良反应问题TANG（1）肺毒性——停药、糖皮质激素治疗。（2）严重消化系统不良反应——肝炎和肝硬化。（3）静脉推注可以诱发静脉炎，因此静脉注射最好不要超过3～4日，特别注意选用大静脉，最好是中心静脉。继以口服治疗。（4）低血压和心动过缓。（5）甲状腺功能异常。
毒性大。1.消化道反应：恶心、呕吐及腹泻。2.心血管反应 （1）低血压 （2）血管栓塞：治疗房颤——血栓脱落引起。（3）心律失常：抑制心脏——心动过缓甚至停搏。3.金鸡纳反应——耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清。（前后联系TANG——抗疟疾药：奎宁）4.奎尼丁晕厥——意识丧失、呼吸停止、室颤而死亡。5.变态反应（过敏）——皮疹、药热、血小板减少。奎尼丁的不良反应 奎尼丁，真要命，胃肠反应不算轻。 会晕厥，会过敏，还有金鸡纳反应。 血压下降血管堵，心脏抑制心搏停！
第三节 抗心绞痛药心绞痛分类①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。③变异型：由冠状动脉痉挛引起。 硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。主要作用：（1）降低心肌氧耗量。（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。（3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。（4）轻微的抗血小板聚集作用。 常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。 1.硝酸甘油①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。③舌下含服吸收迅速完全。2.硝酸异山梨酯——中效。口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。3.5-单硝酸异山梨酯30～60min起效，作用持续3～6ｈ；缓释片60～90min起效，作用持续约12h。在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近%。
4.亚硝酸异戊酯 起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。1.硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。 而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。
发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。2.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。 长期抗缺血治疗——联合应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂。
（二）典型不良反应舒张血管——1.搏动性头痛；2.面部潮红或有烧灼感；3.血压下降、晕厥----反射性心率加快；4.血硝酸盐水平升高。
（三）禁忌证（1）急性下壁伴右室心肌梗死—注TANG：一般心肌梗死是适应症！（2）严重低血压（收缩压＜90mmHg）。（3）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。（4）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）。（5）颅内压增高。
（四）药物相互作用1.与抗高血压药或扩张血管药合用——体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂——严重低血压。2.与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用——降低本类药的抗心绞痛效应。3.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。二、用药监护（一）合理使用各种剂型硝酸甘油——常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。 （1）含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生体位性低血压。 （2）使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。 （3）不应突然停止用药——避免反跳现象
（二）防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。克服——偏离心脏给药方法： （1）舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。（2）口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。（3）小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效；静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。 加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。心绞痛一旦发作——临时舌下含服硝酸甘油。
第二亚类 钙通道阻滞剂最重要的一句话！——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。 1.选择性钙通道阻滞剂 ①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平； ②非二氢吡啶类——地尔硫（艹卓）和维拉帕米。
2.非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。一、药理作用与临床评价（一）作用特点——“开源节流”TANG。1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血；2.降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。
1.变异型心绞痛——最有效。伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。2.稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。3.高血压。4.外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。
1.CCB具有很强的血管选择性—— 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。 尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。补充TANG--还有氟桂利嗪和桂利嗪（记忆：你不要莫我高贵的头！）。 2.抗高血压药对预防脑卒中的强度—— CCB＞利尿剂＞ACEI＞ARB＞β受体阻断剂。
（二）典型不良反应 1.心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭； 2.过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿；3.反射性交感神经兴奋——心功能不全。4.牙龈增生。5.硝苯地平——影响驾车和操作机械。
表现——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。 处理——应用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）；或联合应用ACEI。1.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。二、用药监护（一）选择长效或缓释制剂平稳地控制血压 尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。 （二）注意停药反应——逐渐减剂量。 三）提倡有益的联合用药 （1）联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类——抗心绞痛的首选。（2）CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。
药物
抗心绞痛机制
药理作用
心率
心收缩性
心室容积
硝酸酯类
生成NO，扩张血管
加快
增加
缩小
β受体阻断药
阻断心脏β受体
减慢
减弱
增大
硝酸酯类+β受体阻断药（取长补短，TANG补充）
第四节 抗高血压药
一线降压药（5大类） 1.利尿剂（第七章第一节，氢氯噻嗪等，后述） 2.β受体阻断剂（第三节）——XX洛尔 3.钙通道阻滞剂（第三节）——XX地平 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——XX普利 5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——XX沙坦
第一亚类 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
一、药理作用与临床评价常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。（1）机制：①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。 扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。（2）改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。（3）扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需应用。（4）缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。（5）保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症——“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。（6）调节血脂和清除氧自由基。
（二）典型不良反应1.常见——长期干咳（约20%）；2.胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；4.血管神经性水肿；5.味觉障碍（有金属味）。6.首剂低血压反应。7.补充TANG——高血钾。
[马上小结----ACEI类药TANG]普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。 不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。 鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。
（三）禁忌证妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。 血钾升高到＞6.0mmol/L或者血肌酐增加＞50%或高于μmmol/L（3mg/dl）时应停用。
二、用药监护 （一）注意首剂低血压反应 （二）注意监护肾毒性用药初始2个月血肌酐可轻度上升（升幅＜30%）不需停药。如升幅＞30%～50%，提示肾缺血，应停用。避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。 （三）监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳缓激肽增多——咳嗽、血管性水肿等。处理——血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。 （四）卡托普利——定时检查全血细胞计数，防止中性粒细胞减少。
第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合——松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡 ——平稳有效降压。
除了降压，ARB还可以： A.逆转心肌肥厚；预防心房颤动电重构 B.减轻心力衰竭（用于不耐受ACEI患者） C.改善高血压患者胰岛素抵抗 D.促进尿酸排泄
ARB主要作用： （1）降压。 （2）减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。 （3）肾保护。 （4）脑血管保护。
年中国高血压治疗指南推荐—— ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽——为什么？TANG 不影响缓激肽。
（二）典型不良反应 心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。 （三）禁忌证 双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。 （四）药物相互作用 与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。二、用药监护 用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。
第三亚类 肾素抑制剂——阿利克仑
―、药理作用与临床评价 （一）作用特点 直接抑制肾素——降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。 （二）典型不良反应 严重低血压、皮疹、高钾血症。 （三）禁忌证 严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。二、用药监护 （1）宜餐前服用或进食低脂肪食物。 （2）对糖尿病患者，若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。
第四亚类 其他抗高血压药
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.利血平——交感神经末梢抑制剂。 使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素释放增加，又阻止其再入囊泡——逐渐减少或耗竭——冲动传导受阻——降压。 轻度降压，作用缓慢而持久。 缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。 与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂——轻、中度早期高血压；高血压危象。
2.可乐定和甲基多巴——作用于中枢神经系统。 激活血管运动神经中枢α2受体，减少交感神经冲动传出——降压。 去甲肾上腺素能神经概略图——极端重要！TANG
1.妊娠高血压——首选药2.不降低肾小球滤过率——特别适用于肾功能不良的高血压患者；3.长期使用可逆转左心室心肌肥厚。3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌。①硝普钠——对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉；②肼屈嗪——仅扩张小动脉。用于：A.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症；B.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者；C.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压；D.麻醉时产生控制性低血压；E.急性心力衰竭，急性肺水肿。作用时间很短，必须静滴。4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体。使小动脉和小静脉舒张——降压。 减轻前列腺增生，适合老年高血压患并有前列腺增生者。起效快，作用强，改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG与LDL-ch，升高HDL-ch，对高脂血患者有利。与β受体阻断剂或利尿剂联合，用于重度顽固性高血压。
（二）典型不良反应1.利血平作用于中枢——镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。2.甲基多巴——口干、便秘、发热。3.可乐定——最常见：口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。4.硝普钠——（1）急性过量反应：血压过低——恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。（2）毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症；硫氰酸盐浓度过高——乏力、厌食等，重者可致死亡。5.哌唑嗪——体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。
[一句话总结其他降压药TANG] 1.利血平——抑制交感神经末梢递质释放——不能用于溃疡患者
2.可乐定和甲基多巴——激活血管运动神经中枢α2受体；甲基多巴——妊高——首选。 3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌——危象/急症。 4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体——前列腺增生。 （三）禁忌证 1.利血平：（1）活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。（2）抑郁症（尤其是有自杀倾向者）。（3）妊娠期。2.可乐定：贴片禁用于对黏合剂过敏者。 3.甲基多巴：（1）亚硫酸盐过敏。（2）活动性肝病（急性肝炎、活动性肝硬化）。 4.硝普钠：（1）代偿性高血压（如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压）。（2）先天性视神经萎缩。
二、用药监护（一）监护体位性低血压——相关药物：（1）α受体阻断剂：X唑嗪、酚妥拉明。 （2）β受体阻断剂：XX洛尔、卡维地洛。（3）血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠。 （4）交感神经递质耗竭剂：利血平。（5）单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。（二）滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平（1）硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕；溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。（2）大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高。（3）硝普钠不可静脉注射，应缓慢静滴或使用微量输液泵。
（三）监护药品对性功能的影响 氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿； 甲基多巴——男性乳房增大； 利血平——停药后仍可出现阳痿、性欲减退。
第五节 调节血脂药
血脂异常俗称高脂血症——
补充——更全面的血脂分类TANG
第一亚类 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）——降低LDL-ch作用最强。一、药理作用与临床评价（一）作用特点 竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶），降低血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和载脂蛋白（Apo）B，也降低三酰甘油（TG），轻度升高高密度脂蛋白（HDL-ch）。 还具有：（1）对抗应激。（2）减少心血管内皮过氧化。（3）稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。 （4）减少脑卒中和心血管事件。（5）抑制血小板聚集。（6）降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。 ——尚可用于动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、心脑血管不良事件及脑卒中的预防。 1.具有广泛的首关效应，生物利用度不高。 2.“6规则”----在标准剂量的基础上，剂量增加1倍，LDL-ch降幅平均仅增加6%，但不良反应增加。
（二）典型不良反应肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶解症；肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。 胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。记忆TANG——他常吃鸡肝，容易得高脂血症。（三）禁忌证（1）胆汁郁积和活动性肝病、肝脏转氨酶AST及ALT持续升高者。（2）妊娠期。（四）药物相互作用1.与红霉素类、酮康唑、环孢素增加他汀类药的代谢，使血药浓度升高，
肌毒性风险增加。2.与烟酸、吉非贝齐或贝特类合用，可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加。
二、用药监护（一）严格遴选适应证——四类人群：（1）确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。 （2）原发性LDL-ch≥4.9mmol/L。（3）40～75岁、LDL-ch1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者。 （4）10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。
（二）定期监测血脂和安全指标肌：肌磷酸激酶（CK）大于正常值10倍以上 肝：（AST及ALT）大于正常值3倍以上 ——停药。
（三）联合用药时宜慎重——监测ALT、AST和CK。（四）掌握适宜的服药时间 提倡晚间服用——肝脏合成脂肪峰期多在夜间。（五）注意肝酶代谢的差异普伐他汀——适用于肝、肾功能不全者。
三、主要药品辛伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀——18岁以下不推荐使用。 瑞舒伐他汀
第二亚类 贝丁酸类药吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特。 降低TG——首选。一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 侧重于TG，平均可使TG降低20～50%。而对TC仅降低6～15%,并升高HDL-ch。 适应证——高TG血症或以高TG高为主的混合型高脂血症。
（二）典型不良反应 1.主要——胃肠道反应。2.肌痛、肌病3.肝脏转氨酶AST及ALT升高4.胆石症、胆囊炎 5.史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。
（三）禁忌证（1）严重肝、肾功能不全。（2）胆石症及有胆囊疾病史者（可引起胆结石）。（3）妊娠及哺乳期。
（四）药物相互作用1.与他汀类、烟酸以及其他同类药合用，可增加横纹肌溶解症危险。尤其禁止吉非贝齐联合他汀治疗。2.增强香豆素类抗凝血药的疗效，合用时应减少抗凝血药剂量。3.经肾排泄，与免疫抑制剂（环孢素）等具肾毒性的药物合用时，可致肾功能不全。
二、用药监护 （一）监测用药的安全性 ——监测：肝酶AST及ALT；CK。 （二）高三酰甘油血症的治疗原则——重要！ （1）TG1.70mmol/L——改善生活方式——基石。 （2）2～3个月后，若TG≥2.26mmol/L——启动药物治疗。 （3）LDL-ch未达标者——首选他汀类；已达标者——低HDL-ch成为次级治疗目标——首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。 （4）伴糖尿病者——非诺贝特单药，或联合他汀。（5）需要联合时——首选非诺贝特。一、药理作用与临床评价 （一）作用特点1.烟酸 ①为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂，减少游离脂肪酸向肝内转移，而使极低密度脂蛋白（VLDL-ch）生成减少； ②抑制肝内合成含载脂蛋白B的脂蛋白。③增加VLDL-ch的清除率——降三酰甘油（TG）。
“较为全效”：①升高HDL-ch——最强！ ②降低载脂蛋白LP（a）——唯一！③降低TC、TG及LDL-ch。 （1）高脂血症辅助治疗（除Ⅰ型外）。（2）烟酸缺乏症——糙皮病，等。也可用于血管扩张。（3）接受肠道外营养，或因营养不良引起的体重骤减，妊娠期、哺乳期的妇女以及长期服用异烟肼者——烟酸缺乏。
2.阿昔莫司——烟酸衍生物。 作用时间较长。 可改善2型糖尿病患者血脂紊乱。（二）典型不良反应1.强烈的扩张血管——发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红、外周水肿； 2.少见——肌毒性：肌痛、肌病；3.心血管毒性——心动过速、心房颤动、心悸、体位性低血压。 4.大剂量——肝毒性：AST及ALT升高。记忆—烟抽多了心受伤，肌肝中毒血管张。
（三）禁忌证：严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童、妊娠及哺乳期。（四）药物相互作用（1）与抗高血压药合用——体位性低血压。（2）与他汀类药合用——横纹肌溶解危险。（3）与异烟肼合用——烟酸缺乏。
二、用药监护（一）控制烟酸所致的皮肤反应强烈的扩张血管作用——瘙痒、皮肤干燥、面部潮红。 缓解——应用小剂量缓释制剂，或服药前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。（二）与他汀类药合用——监测肝功能和肌磷酸激酶。（三）监控肝功能和血糖。（四）监测血尿酸水平，严重痛风者禁用。
第四亚类 胆固醇吸收抑制剂——依折麦布一、药理作用与临床评价（一）作用特点选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白（NPC1L1）活性，通过肠肝循环持续作用于小肠上皮靶点，减少肠道内胆固醇吸收。用于——原发性高胆固醇血症。 1.不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）；2.不影响胆汁酸分泌（如胆汁酸螯合药）、脂溶性维生素及其他固醇类物质吸收；3.很少与其他药相互影响良好的安全性和耐受性。补充TANG胆汁酸螯合剂--考来烯胺——阻断胆汁酸肝肠循环
（二）典型不良反应 常见——呕吐、吞咽困难、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、肝脏转氨酶AST及ALT升高； 少见——肝炎、肌痛、肌病、关节痛、肌磷酸激酶升高； 罕见——横纹肌溶解症。（三）药物相互作用 1.与他汀类药作用机制互补，联合应用降胆固醇作用显著增强。 2.与非诺贝特联合，可使LDL-ch降低20%。不能与葡萄柚汁合用——血药浓度升高而发生不良反应。
小结TANG：调血脂药
主要机制
主要应用
他汀类
抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶
主降LDL-Ch
贝特类
抑制乙酰辅酶A羧化酶
主降TG
烟酸
脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂
主降VLDL-ch；升高HDL-ch——最强！降低载脂蛋白LP（a）——唯一！
依折麦布
减少肠道内胆固醇吸收
广泛
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