地高辛在心力衰竭中的应用
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尽管whitbeck等人这些发现十分重要,有两个可能导致严重的担忧主要的问题需要讨论首先该因果分析并不是由affirm研究人员完成的,而且affirm发表于2004年早先的一个研究已经报道了地高辛的资料,虽然不是很详细对于地高辛分组,病人在目前的分析中显然没有随机化此外,尽管作者报告说,他们已经进行偏倚调整分析,来控制多种共同致病因素这些分析留下许多疑问目前尚不清楚校正了什么,一些重要的临床参数亦是如此,如肾脏功能,及心力衰竭的严重性,也似乎没有纳入考虑研究者使用了三种不同的方法来研究地高辛对死亡率的影响,但都有显着心房纤颤手术价格的局限性,作者在文中也承认这一点,因此结论具有很强的不确定性其次,可能更重要的问题是,在affirm研究患者接受高剂量的地高辛,因为他们被提倡血清地高辛浓度≥1.0ng/ml这种方案对于达到(严格)心室率控制水平来说是成功的(单独或联合另一种控制心率药物),但也可能导致了首个地高辛中毒--房室传导阻滞并发加速性交界区心律这可能已被主治医生忽略,但是在观察中,最终可能导致死亡率增加地高辛中毒的发生导致了现在的结果,更有可能是因为老年虚弱的病人被纳入affirm研究以及在这类病人肾功能不全,使得地高辛中毒的发生频率更高总的来说,在大多数的affirm研究患者中,地高辛很可能是作为正性肌力药物,并没有起到显心房扑动心电图特点着的迷走神经效应,而这对于地高辛房颤治疗作用(有利的)极为重要
我们可以从whitbeck等人的研究中学到什么?地高辛在房颤患者并发或无心力衰竭治疗作用的定位是什么(如果有的话)?在房颤治疗中,控制心室率目前是很多患者的治疗方法,所以,基于这个原因,地高辛可能仍然在患者中是有价值的然而,最近的随机试验表明,在房颤并发或无心力衰竭的治疗中,宽松的心室率控制(静息心室率≤110次)不劣于严格的心室率控制(静息心室率≤80次)此外,有些试验与此一致,最近的一项荟萃分析纳入了四个大型安慰剂对照试验,β-受体阻滞剂在1677患有房颤患者(及心力衰竭)治疗效果表明,虽然它能显着降低心室率,但这没有影响治疗结果因此这些数据使得降低引起心房纤颤的原因心室速率对于房颤患者(有或无心力衰竭)治疗效果预后的影响提出质疑一方面因为它对运动时降低心率无效,另一方面由于类似whitbeck等人的研究(一个因果分析、非随机化的研究)的结果此外,不再推荐达到血清地高辛浓度≥1.0毫微克/毫升论及地高辛在心力衰竭中的治疗,从几个原因来说sdc都不应该超过1ng/ml首先,如上面所指出的,如果较低的血清地高辛浓度可以达到并维持,地高辛依然能够在心力衰竭治疗中使用其次,在最近发表的研究中,窦房结抑制剂伊伐布雷定在收缩性心力衰竭治疗的试验(shift)效果与地高辛的dig试验进行了比较,表现出了惊人的相似合并心血管死亡复合病死率和心力衰竭住院治疗(这是目前心力衰竭试验最常见的终心房扑动心电图表现点)结果在shift试验中降低了18%,在dig试验降低了15%在这两项试验中,主要结果是心力衰竭住院治疗,这在shift试验中降低了26%,在dig试验降低了28%然而,必须指出,在shift试验中,是在排除使用其他药物前提下达到的,特别是β-阻断剂,而在dig试验中,没有使用β-受体阻滞剂因此,地高辛在心力衰竭治疗中仍然具有一席之地,但不是作为一个正性肌力药物,因为这些药物的天堂"已逝",而是在低剂量给药时作为一个调节神经内分泌药物事实上,低剂量的地高辛可能仍然是有用的,但迫切需要进行研究该问题的试验
地高辛在心房颤动节律控制的随访研究中作用
在过去,地高辛在心力衰竭中的作用被认为与其变力(正性)特性有关,心房纤颤手术价格在高剂量时更为显着然而,大量心衰患者的研究已经表明,正性肌力药物将导致不利的临床结局,因此这些药物现在心衰(慢性)患者中被限制使用与其正性变力作用相比,地高辛也表现出潜在有利的自主神经或神经内分泌抑制性能,其主要出现在低血清地高辛浓度(sdcs)时在过去的25年里这已被越来越多地认识到,dig试验一个因果分析结果表明,在接受地高辛治疗的患者中,与安慰剂组相比,低血清地高辛浓度(0.5-0.9毫微克/毫升)组病人全因死亡率较低(29.3%vs.32.9%,粗危险比(hr)为0.78,校正后的hr为0.77,两者p地高辛在房颤中的应用
编辑:yupeng
whitbeck等人已经公布了affirm(心房颤动节律控制的随访研究)试验的房颤患者(有或没有心力衰竭)使用地阵发性房性心动过速高辛治疗的数据资料该试验是一项纳入4060例房颤患者(和卒中高危风险)的研究,他们被随机分为室率控制组与节律控制组,平均随访期为3.5年基线资料:26.5%(n=1076)的患者患有心力衰竭-定义为心衰病史和/或lvef讨论
对于房颤患者,地高辛的主要作用是减慢房室传导(av),使得静息时心室反应降低,而在运动中却并非如此地高辛的这种作用与增强迷走神经张力有关,但在交感神经兴奋(如运动时)时,地高辛的作用并不明显鉴于较高的地高辛剂量(导致更高的血清地高辛浓度)与低剂量相比具有较少的神经内分泌抑制性能这一事实,可以认为,这种高剂量地高辛在减慢心室率方面是低效的,尽管这并没有被研究过在这方面,β-受体阻滞剂减慢房颤患者运动时心室率比地高辛心房纤颤的临床表现更有效,而且β-受体阻滞剂在房颤患者(有或没有心力衰竭)治疗中具有突出的地位,在许多患者治疗中似乎已经取代了地高辛尚无双盲,前瞻性,随机对照研究地高辛对房颤患者(有或没有心力衰竭)治疗结果的作用虽然观察资料表明,地高辛的使用与伴有或不伴有心力衰竭的房颤患者死亡率增加有关,而基线资料特征的变异考虑在内时,这种作用变为中性
地高辛是在心血管内科应用最久的药物之一,传统上它用于心房颤动(af)及心力衰竭(hf)患者在过去20年里,该药的使用明显降低而在2012年,欧洲心脏病学会(esc)心力衰竭指南中指出,对于心力衰竭(hf)和左室射血分数(lvef)≤40%的患者,如果维持在窦性心律,则"地高辛可以使用"这个推荐是基于洋地黄研究试验不纯性心房扑动(dig),其研究了6800例心力衰竭患者,他们都使用了地高辛进行治疗对于伴有房颤的心衰患者,其他药物(特别是β-受体阻滞剂)应该是首选因为这类药物能够更好地控制心率水平在2010年esc房颤指南中指出,地高辛对于长期的静息心率控制有效,但对运动时的心率控制不起作用对于房颤患者(有或没有心力衰竭)的地高辛应用与否,尚未有符合前瞻性、随机、安慰剂对照的结局临床研究
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