作者：右医院王若琦来源：医学界心血管频道
房颤是常见的心律失常，总体人群中AF发生率为1%~2%，而在年龄超过80岁老年人中，其发病率高达5%~15%。是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素之一，其导致卒中风险是窦性心律患者的5倍。
国际上对于房颤的分类方法很多，如《年心房颤动患者管理指南》根据房颤持续时间将房颤分为5类，即首发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤，欧洲心脏病学会房颤管理指南还有无症状性房颤的提出等。不过总整体上看，房颤可简单分为阵发性或持续性房颤。
多项研究都显示口服抗凝药物能够显著降低房颤患者卒中发生率及全因死亡率。然而，临床上不仅仅考虑房颤患者的抗凝问题，还同时需要考虑抗凝可能带来的出血等并发症风险。
明确阵发性或持续性房颤的并发症风险是否不同有重要临床意义，因为其直接决定了治疗方案的制定。既往的研究认为阵发性房颤的卒中风险与持续性房颤基本一致。如房颤患者脑卒中预防试验(SPAF)研究和房颤氯吡格雷研究和依贝沙坦预防血管试验－W（ACTIVE-W）都显示阵发性和非阵发性房颤患者的卒中与非中枢神经系统血栓联合发生率大致相当。据此，多版指南推荐具有卒中危险因素的患者,无论是何种类型的房颤均应使用口服抗凝剂治疗。如年《英国医学杂志》（BMJ）杂志在线发表了《英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）房颤管理指南》强调对于症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤都要使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，对于将要使用或已经开始使用抗凝治疗的房颤患者使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。
今年的几项研究对不同类型的房颤患者是否有类似的卒中风险以及是否需要采取类似的治疗方案进行了有益的探讨。
在年巴塞罗那举行的ESC年会上，有两项研究专门论证了这个问题。一项研究利用ROCKET-AF试验中的数据评估口服抗凝药的阵发性房颤和永久性房颤患者的卒中和死亡风险。结论是，相比于阵发性房颤患者，永久性AF患者发生中度卒中风险事件的风险更高，生存更困难。另外一项研究对ACTIVE-A和AVERROES研究进行了组合分析，研究了例没有使用抗凝治疗的房颤患者的卒中的发生率。研究结果发现，永久性、持续性和阵发性房颤患者每年卒中发生率分别为4.2%、3.0%和2.1%，永久性和阵发性房颤的校正风险比为1.83(P0.)，持续性和阵发性的校正风险比为1.44(P=0.02)。在调整了其他风险因素，如年龄、心衰、糖尿病、性别、卒中病史之后，两者的差异依然显著。分别考虑了低，中或高卒中风险患者时也发现永久性房颤患者卒中风险高于阵发性房颤患者。
年美国心脏协会科学年会（AHA）上一项分析了18篇文章，包括例阵发性房颤或永久性房颤患者的文献系统回顾统计了没有使用口服抗凝药治疗的阵发性房颤或永久性房颤患者卒中发生率。研究结论表明，相比于永久性房颤患者，阵发性房颤患者的卒中风险一般更低。
美国心律学会第35届科学年会(HRS)的一项研究将名患者分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤3组。所有患者在基线12个月之内均曾发作房颤，CHADS2得分≥2，中位随访期为2.8年。研究的结论是与其他类型的房颤患者相比，阵发性房颤患者中女性所占比例更大，卒中危险因素更少，同时服用阿司匹林及胺碘酮的比例更低。在卒中/全身性栓塞、缺血性卒中、心血管死亡率及全因死亡率方面，阵发性房颤患者均低于永久性AF患者。在出血性卒中方面，房颤各亚组之间并无显著差异，三个亚组之间发生大出血的风险相仿。
这些研究结论似乎印证了‘alotofAF’风险高于‘alittleAF’的推测。
我国自己制定的《心房颤动：目前的认识和治疗建议---》和《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》指出房颤患者发生脑卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义，预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。由于基因和饮食习惯等差异，我国高血压和房颤患者发生脑卒中的风险要高于西方人群，并且脑卒中发生的种类也和西方人群不一致，因此，筛选需要进行积极抗凝的房颤患者以减少脑卒中的发生对我国的房颤患者意义更加重大，应该是我国房颤防治的重要组成部分。
可以确定，不同类型及临床表现的房颤都会提升卒中风险。因此发生房颤的患者应接受卒中风险评估，评估结果为高风险的患者应接受抗凝治疗。如何在房颤患者中筛选出卒中的中高危人群，给予抗凝治疗一直是临床工作的焦点。目前常用的房颤卒中积分系统主要是CHADS2、CHA2DS2-VASc和ATRIA评分系统等。在考虑应用抗凝治疗的时候，在目前推荐的评分标准的基础上，可以将发生房颤以及房颤类型和次数作为新的参考因素。合理的治疗应该如美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国心律学会(HRS)和美国胸外科学会(STS)联合发布了年心房颤动患者管理指南指出的房颤患者抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好。
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