本文旨在在查询文献的基础上，系统性的分析病人术中出现呃逆现象的可能原因及存在的治疗方法。
来源：医学界消化频道
作者：笑靥儿
审稿：赵洪礼山东省消化系统疾病防治中心
呃逆系膈肌痉挛，属膈肌功能障碍性疾病，吸气时声门突然闭合产生一种呃声，这种膈肌异常的收缩运动是由于迷走神经和膈神经受到刺激所引起。生活中我们经常碰到，多数因进食过快、进食刺激性食物和吸入冷空气而产生呃逆，多数可于短时间内停止，但严重的脑部疾病、尿毒症、胸腹疾病亦可引起呃逆，部分胸、腹腔手术后病也可出现呃逆现象[1]。而我们也会在病人手术时发现也会有呃逆现象，多数手术为腹部手术，尤其是在肌松药物药效将要消失时，这时我们第一反应一般为追加肌松药物，肌松药物一般效果尚可，但是呃逆仅仅是因为肌松不够的原因么？本文旨在系统性探讨术中出现呃逆现象的可能原因及相应的治疗方法。
病因
按病变部位其病因分为：
1.中枢性
呃逆反射弧抑制功能丧失，器质性病变部位以延脑最重要，包括脑肿瘤、脑血管意外、脑炎、脑膜炎，代谢性病变有尿毒症、酒精中毒，其他如多发性硬化症等。
2.外周性
呃逆反射弧向心路径受刺激。膈神经的刺激包括纵隔肿瘤、食管炎、食管癌、胸主动脉瘤等。膈肌周围病变如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死、膈下脓肿、食管裂孔疝等，迷走神经刺激有胃扩张、胃炎、胃癌、胰腺炎等。
3.其他
药物、全身麻痹、手术后、精神因素等，内耳及前列腺病变亦可引起呃逆[2]。
目前麻醉及手术中发生的呃逆原因复杂，尚未完全清楚，但主要有以下几个方面：
①术毕麻醉恢复期因麻醉性镇静镇痛药的可能残留作用，大脑皮层的调控功能减弱尤其是延髓呼吸中枢的兴奋性和对颈髓3~5节段的隔神经反射中枢调控功能尚未完全恢复正常，病人神经精神的自控能力减弱等潜在因素导致在术毕麻醉恢复期或术后早期直接或间接的刺激膈肌、膈神经、迷走神经，并通过颈3~5脊髓膈神经反射中枢反射性引起膈肌痉挛，从而导致或顽固性呃逆的发生[3];
②手术时强烈牵拉内脏或血等异物直接刺激膈肌和膈神经；
③面罩正压通气时，大量的气体压入胃内，造成胃肠胀气；
④病人麻醉前有呃逆病史；药物；精神性呃逆；
⑤电解质紊乱电解质紊乱是血浆中阳离子，如钠、钾、钙、镁等失衡引起的疾病，常见的电解质紊乱有低钠血症、低钾血症、低钙血症等。从临床实践分析术后钠离子水平失衡形成低钠血症容易诱发顽固性呃逆；
⑥患者因麻醉因素，术后分泌物较多，咳嗽困难导致机体的通气功能障碍，从而引发二氧化碳潴留，严重时出现代谢障碍，从而导致呃逆的发生；手术中刺激迷走神经以及留置管刺激胃壁诱发膈肌痉挛导致呃逆的发生[4]；
⑦药物因素在术中、术后药物的使用也是诱发顽固性呃逆的主要因素。抗生素类药物如红霉素、青霉素、乙酰螺旋霉素、阿莫西林钠、头孢唑啉等；抗病毒药物如利巴韦林；激素类药物如地塞米松；抗癌化疗药物如顺铂、足叶乙甙、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、环磷酰胺、高三尖杉酯碱等[5]；
⑧膈下感染；膈下脓肿可以引起膈肌痉挛。另外脾动脉栓塞术后，引起与膈肌粘连亦可引起痉挛。
⑨病灶累及脑，卒中患者病灶直接或间接地影响呼吸中枢脑干迷走神经和延髓，引发顽固性呃逆，其发生次数有，时甚至多到代替呼吸，是呼吸停止的先兆，不宜纠正；
⑩脊髓病变，如脊髓炎颈椎病变或脊髓痨并发膈危象；
?消化系统多种病变、胸腔与纵膈疾病等，各种原因导致的胃扩张或胃胀气、胃肠麻痹、幽门梗阻、肠梗阻、肝区或脾曲综合征、手术后高度腹胀、弥漫性腹膜炎、大量腹水致横隔抬高等；
?横隔以上胸腔内病变，肺支气管及胸膜疾病、纵膈肿瘤、食管贲门部肿瘤、急性心梗、心包炎、降主动脉瘤、胸腔内大手术后。横隔本身病变：膈胸膜炎、先天性膈疝或食管裂孔疝等；
?急性脑卒中患者易并发应激性溃疡，血液刺激胃黏膜，从而引起迷走神经及膈神经兴奋，引起反射性呃逆；
?应用糖皮质激素糖皮质激素能抑制胃粘蛋白合成，使胃黏膜黏液分泌减少，上皮细胞转换率降低，胃酸分泌增加，从而使胃黏膜自我保护与修复能力削弱，诱发胃黏膜病变而出现呃逆[6]。
发病机制：
除炎症等病变直接侵犯膈神经导致呃逆外，其余疾病引起呃逆的机制尚不太清楚。
预防
目前麻醉及手术中发生的呃逆原因复杂，而由麻醉大夫掌握的可控因素较少，我们能做的就是麻醉诱导面罩正压通气时，下颌充分抬起，避免胃部进入太多气体；纠正电解质紊乱电解质紊乱；术后分泌物较多时，充分引流口腔气管内分泌物；掌握好拔管指症，待咳嗽反射恢复时再拔除气管导管等。
治疗
发病机制目前仍不十分清楚，治疗方法较多，但疗效不一，有原发病的要首先治疗原发病。
正常人发生呃逆多数不需特殊治疗可自行停止，对持续时间长不缓解的病人可试行以下方法。
1.如果病人意识清醒时可考虑下述一般疗法
（1）吸气后屏气法
（2）按压双眼球法 眼、高度近视患者忌用，心脏病患者慎用。
（3）按压眶上神经法
（4）颈动脉窦压迫疗法
（5）（吞）吸食烟雾法
（6）牵舌法
（7）足部疗法
（8）含水屏气法
（9）神经阻滞疗法
（10）颈椎横突旁封闭疗法
（11）体外膈肌起搏器治疗
2.药物治疗
（1）调节电解质药物
（2）肌松药
（3）呼吸兴奋剂兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，并提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸加快加深，并对颈3~5脊髓节段的膈神经反射中枢产生影响和调节作用，使膈肌及其它辅助呼吸肌活动幅度增大及频率加快，从而有效抑制呃逆反射弧的持续存在，迅速达到缓解膈肌痉挛及终止呃逆的目的。其中尼可剂米静注治疗麻醉术后病人频繁或顽固性呃逆，对绝大多数病人具有起效快、效果满意、血流动力学功能稳定及不良反应小等优点。
（4）抗精神病药 如氟哌啶醇或氯丙嗪，氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统，抑制膈神经的兴奋性有关。
（5）抗抑郁药 其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用，另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。
（6）中枢兴奋药如利他林，其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用，亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态，和呼吸中枢的兴奋作用，使呼吸加深加快，膈肌活动度增大，达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。
（7）钙离子拮抗剂
（8）麻醉剂 ①利多卡因50~ｍｇ持续静滴，每天2~3次，可用1~天，但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。②磷酸可待因30ｍｇ口服，止呃机理可能是抑制中枢神经，减弱膈神经的过度反应，同时直接抑制或松弛膈神经。
（9）抗胆碱药
（10）抗癫痫药
（11）抗肿瘤药 其止呃机制不详，可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。
（12）止吐药 其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的5ＨＴ3的释放，使原本兴奋的膈神经达到抑制状态，解除膈肌痉挛。
（13）碳酸酐酶抑制剂 其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。
（14）镇咳药其机理可能是抑制中枢，减轻膈神经的过度反应，同时对痉挛的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。
（15）组胺H2受体拮抗剂其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体，降低迷走神经张力，使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈神经痉挛。
（16）肾上腺皮质激素
（17）其他药物 其他如地巴唑、麻黄素、消炎痛、盐酸曲吗多、金刚烷胺、硫酸镁、维生素Ｂ1、Ｂ6、胃复胺等（穴位注射，如足三里穴位注射）等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆，并取得了较好疗效。
3.中药治疗：如丁香柿蒂汤，丁香柿蒂竹茹汤等。
4.经穴疗法。
参考文献；
1．持续性植物状态伴顽固性呃逆例原因分析及护理齐鲁护理杂志林建坤，车媛，黄瑾年第l7卷第4期
2．呃逆原因和治疗窦全玲李进王静按摩与康复医学年2月第3卷第2期
3．静注尼可刹米对麻醉术后频繁、顽固性呃逆的疗效观察陈元良张明途杜光生徐军浙江医学院年8月第9卷第8期
4．胃癌术后发生顽固性呃逆的原因及护理赵淑云临床护理December，Vo1．13，No．35
5．腹部手术病人术后顽固性呃逆的原因分析及护理对策丁亚利全科护理年11月第lO卷第11期
6．氟哌啶醇联合山莨菪碱穴位注射治疗顽固性呃逆临床疗效探讨付曼荣，陈幕远亚太传统医药年8月第10卷第15期
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