新朋友可以点击标题下面“医学之声”四个字订阅我们每天推送的医学内容。让我们一起每天进步一点点！！！ 查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：×/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力μg/dl。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大
(二)诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
二、鉴别诊断(5分)
1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT
四、治疗原则(3分)
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
27－慢性再生障碍性贫血
［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：Hb45g/L,RBC1.5×/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×/L,分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分分，血清铁蛋白μg/L，血清铁μg/dl,总铁结合力μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
(二)诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性
二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分
3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑1.5分 3.中医中药:辩证施治
28－系统性红斑狼疮
［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L,网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下12.5px，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8×/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt×/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE)？
(二)诊断依据
1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性
2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变
二、鉴别诊断(5分)
1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
3.ANA谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查
5.肝肾功能、腹部B超
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗
29－急性白血病
［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×/L，原幼细胞20%，plt：29×/L,尿粪常规(-)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性白血病 2.肺部感染
(三)诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 2.进行MIC分型检查
3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC
［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×/L,血小板38×/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×/L,分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9,对照15.3，纤维蛋白原1.5g/L，FDPug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血(DIC) 3.右肺感染1分
(二)诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病 2.其他原因出血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查
四、治疗原则(3分)
1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
31－自身免疫性溶血性贫血
［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下25px，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L,WBC6.4×/L,N72%,L24%,M4%,可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt×/L,网织红细胞18%,尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）
(二)诊断依据
1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大
2.2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 4.未发现继发原因
二、鉴别诊断(5分)
1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查及骨髓铁染色 2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗
32－Graves病 甲亢性心脏病
［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查Tng/dl(RIA法)，T.5μg/dl，TSH0.?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P次/分，R26次/分，Bp/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.Graves病 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病
三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图 4.血K+、Na+、Cl-
四、治疗原则(3分)
1.抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
33－糖尿病2型 糖尿病肾病
［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp/mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hbg/L,WBC6.5×/L,N65%,L35%,plt×/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组）
(二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1型 2.肾性高血压 3.肾病综合征
三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查 4.眼科检查 5.B超和超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作
34慢性肾盂肾炎急性发作
［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P次/分，R20次/分,Bp/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血Hbg/L,WBC28.9×/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP），B超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发
35急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，-ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hbg/L,WBC：7.7×/L，plt：×/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：IU/L，乙肝两对半(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA肾病
4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小 2.ANA谱 3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
36胃溃疡，合并出血
［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约g，并呕吐咖啡样液1次，约ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×/L，分类N69%，L28%，M3%，plt： ×/L，大便隐血强阳性。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(g/L)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗
37急性重症胰腺炎
［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天
2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P次/分，R19次/分，Bp/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hbg/L,WBC22×/L,N86%,L14%,plt×/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性重症胰腺炎
(二)诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断(5分)
1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)3.抗生素4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
38急性一氧化碳中毒
［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血Hbg/L,WBC6.8×/L,N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:mmol/L,Cl-:98mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期（1级，中危组）
(二)诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
2.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
39急性有机磷农药中毒
［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hbg/L,WBC7.4×/L,N68%,L30%,M2%,plt×k/L
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性有机磷农药中毒
(二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.脑血管病
三、进一步检查(4分) 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则(3分) 1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
40急性肾小球肾炎
［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日-ml，化验血肌酐.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至-ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下50px，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×/L,网织红1.4%，WBC11.3×/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt×/L，ESRmm/h,尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：IU/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全
(二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
ASO高 2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质 2.B超 3.X线胸片 4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.抗感染 2.利尿 3.降压 4.严格液体管理，限制水量
41支气管肺炎：心力衰竭
［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2℃,P次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长px，头围0px，胸围px，前囱2×50px，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率次/分，律齐，腹平软，肝肋下75px，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)
化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4.23×/L,WBC11.0×/L,分叶65%，淋巴35%，plt×/L。尿粪常规正常
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭
(二)诊断依据
1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快(次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎
三、进一步检查(4分)
1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X线胸片
3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉
42婴儿腹泻 重度脱水
［病例摘要］男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
患儿3天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长px。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?25px，明显凹陷，肋串珠(+)，心率次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下25px，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：血Hb：g/L,WBC：8.6×/L,plt：×/L,大便常规偶见WBC。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 2.重度等张性脱水
3.代谢性酸中毒，中-重度？ 4.佝偻病活动期
(二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×25px，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗：给维生素D
43中毒型细菌性痢疾
［病例摘要］ 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐ml、庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
化验：血Hb：g/L,WBC：23.4×/L,中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%，plt：×/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)
(二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药
3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
44化脓性脑膜炎
［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长px，头围.5px，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?20px2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb：g/L,WBC：29.6×/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：×/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：×/L,白细胞数：×/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：mmol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎2分 2.结核性脑膜炎1分 3.新型隐球菌性脑膜炎1分
4.Mollaret脑膜炎1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分 2.血培养、PPD、血生化1分
3.X线胸片1分 4.脑CT注意硬膜下积脓1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素1分2.糖皮质激素1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等
45高血压性心脏病
［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(/mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下62.5px，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hbg/L,WBC6.7×/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(/mmHg);现在Bp/mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超1分 4.血A/G，血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等
46不稳定性心绞痛(初发劳力型)高血压病3级
［病例摘要］ 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压-/90-mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp/mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
(二)诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥ mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
47急性心肌梗死 糖尿病2型
［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压/mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P次/分，R24次/分，Bp/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hbg/L,WBC9.6×/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，
plt×/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 3.糖尿病2型
(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察
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