许静，医院心内科副主任，心律失常中心主任；教授，硕士研究生导师。中华医学会心电生理和起搏分会委员，中国医师协会心律分会委员，中国医促会心律与心电分会常务委员，天津市心电生理与起搏分会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组及房颤专业学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会心电生理女医生联盟副主席，天津市心律学会副主任委员，天津市心血管病学委员，北美心律学会会员。《中国心脏起搏与电生理杂志》编委。
点评引言：核磁共振检查是目前诊断，肿瘤和软组织疾病及脑部疾病最准确和有效的无创检查手段。应用非常广泛，在美国统计，美国每年接受核磁检查的人数大约在万人次，在我们国家医院都有核磁检查的设备，可见应用市场的广泛，但是对于核磁检查来说它唯一的禁忌证就是体内有金属植入物。所以，既往对于安置起搏器的患者来说，核磁检查成为了终身的禁忌，随着核磁兼容起搏器的问世，这一问题得到了根本的解决。
病史资料（男，84岁，60kg）就诊日期：年8月11日。
主诉：间断头晕伴胸闷、气短2年，加重半月。
现病史：患者始于2年前无明显诱因感头晕不适，伴胸闷、气短，无眼前黑矇，无意识障碍，无恶心、呕吐，医院住院，具体诊断不详，住院期间多次建议患者行起搏器植入术，患者均拒绝。此次入院前1月，患者因头晕加重，不慎摔倒，出现左侧肢体活动不灵，就诊于我院神经内科，头颅CT示：双侧基底节区多发腔梗；行24小时动态心电图示：平均心率49次／分，最慢25次／分，最长P-R间期ms；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6导联波活动后低平、倒置，ST段无明显改变。我科医师会诊后指出：患者符合置入永久起搏器指征，建议安装永久起搏器。现患者为求进一步治疗遂来我科就诊。自发病以来，神志清，精神差，饮食、夜休差，二便正常。
既往史：患者既往有多年脑梗塞病史，目前左侧肢体严重功能障碍。高血压病病史多年。具体用药不详。否认“糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、疟疾、结核”等传染病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史无烟酒嗜好。
体格检查：体温36.2°C、脉搏77次／分、呼吸20次／分、血压/80mmHg。
实验室检查：正常。
入院心电图：严重心律失常－心房颤动伴Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
超声心动图：双房大，主动脉硬化。左室收缩功能正常，舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣返流（少量）。EF70%。
影像学检查：CT、MRI均显示脑萎缩。
心功能等级：Ⅲ级。
初步诊断病证：1.严重心律失常－心房纤颤伴Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级；3.高血压病3级（很高危）；4.脑梗塞后遗症；5.颈动脉粥样斑块形成。
危险评估：患者一般情况可，年龄大，手术有一定风险。
诊疗策略：患者目前属于起搏器绝对适应证，年龄大、心房颤动，目前主要问题是解决患者心率缓慢问题，但因患者脑梗塞病史，且日后需行头颅核磁等检查，故可行单腔抗核磁起搏器。
术前动态心电图：平均心率49次／分，最慢25次／分，最长P-R间期ms。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6导联波活动后低平、倒置，ST段无明显改变。
手术过程手术时间：入院第四天。
手术过程（一）：经静脉放置起搏导线。右室导线位置：室间隔。
手术过程（二）：导线电学参数。
手术过程（三）：制作囊袋、植入起搏器。
手术过程（四）：手术影像
手术总结：术前心电图
术后心电图
术后管理与随访术后检查：术后5天起搏器程控，工作正常。
术后程控（一）：术后5天。程控模式：VVI；参数：BR：60min-1；观察指标：心室电极感知、阈值、阻抗。
术后随访：是否有事件发生：否；电池寿命：13.4年。
术后程控（二）：术后两个月。程控模式：VVI（MRI扫描前）；参数：BR：60min-1；观察指标：用MRI手持激活器改变起搏模式：红灯亮，MRI模式未激活，不能进行MRI扫描；绿灯亮，MRI模式激活，可以进行MRI扫描，起搏模式变为VOO85min-1。
程控模式：VOO（MRI扫描时）；观察指标：MRI扫描时的心电图。
程控模式：VVI（MRI扫描后）；观察指标：MRI扫描后，心室电极感知、阈值、阻抗。
病例总结病例特点及其解决方案：该患者一般情况可，年龄大，心房颤动伴Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，属于起搏适应证。但因患者脑梗塞病史，日后需行头颅核磁等检查，故可行兼容核磁扫描单腔起搏器。
该病例需要选择该器械植入的理由及体会：中国植入起博器的患者人群平均年龄在65～70岁左右，而这部分人群正是肿瘤，心脑血管疾病以及骨关节疾病的高发年龄。核磁扫描在诊断癌症、骨关节疾病、大脑、脊髓等方面的作用是其他检查手段不可企及和替代的。然而，传统的起搏器可能会与核磁扫描设备产生相互影响，导致心脏起搏器不能正常工作，甚至可能使导线头端过热而造成心内膜灼伤的危险。因此，以往大量的起搏器植入患者是被禁止接受核磁扫描检查的。随着科技的进步，市面上出现了多款兼容核磁扫描的起搏器及其导线系统。其中，圣犹达公司的兼容核磁起搏器及导线，因其可接受1.5T全身无限制部位扫描，且扫描时的特定吸收率（SAR值）最高可达4W/Kg，与人体可以接受的最大SAR值相同。而其他同类产品可接受的最高SAR值仅为2W/Kg，会对核磁扫描形成限制。同时，圣犹达公司还配备了便携激活器，在核磁扫描前后，用便携激活器进行程控模式的更改，比程控仪更方便。该患者术后2个月，在我院行头部核磁扫描，一共进行了4个序列的扫描，其中2个扫描序列的SAR值超过2W/Kg，最高的一个序列达到2.97W/Kg。扫描前后我们对起搏系统均进行了程控随访，发现整个系统工作稳定，可以放心进行核磁扫描。
医师介绍张明，西医院心内科副主任医师，毕业于西安医科大学，本科。主要从事心血管内科专业。曾在中医院进修学习一年，擅长冠心病、高血压、心律失常的诊治。开展经桡动脉心血管介入技术，外周血管造影术、颈动脉及肾动脉支架置入术，冠心病的珍诊断及介入治疗。高血压危象和重症心力衰竭的抢救，恶性心律失常的抢救及心脏起搏器的植入，导管射频消融术。发表论文5篇。
专家点评许静教授：这是一个房颤伴有高度房室传导阻滞，且有头晕晕厥等症状的老年的患者，起搏指征是很明确的；从超声心功能检查来看，射血分数尚可，无明显的收缩功能不全，所以单腔起博VVIR的功能基本上能满足需要。但这个患者，一个老年男性，还有其他的合并症，比如高血压，以及脑梗塞史，对于有脑卒中史或者有高危脑卒中凤险的患者来说，核磁共振检查可能是今后所要面临的问题。好在我们现在已经有了核磁兼容的起搏器，你们这个患者正是选择了核磁兼容起搏器，术后又进行了核磁检查，这个选择是非常正确的。
由于起搏器的患者一但安置永久起搏器后，需要终身携带，所以从理论上来说，只要这个患者身体内没有其他金属植入物，无论年龄大小，核磁兼容起搏器都是第一选择。但是由于价格的限制，不是所有的患者都能够接受核磁兼容起搏器，所以，已经有核磁检查需求的患者或者是高危的核磁检查需求的病，应积极建议患者置入核磁兼容起搏器，以备今后需要。那么哪些患者属于核磁检查的可能的需求患者群？这包括有脑卒中的患者，房颤的患者，高龄人群，有高血压糖尿病脑卒中的高危患者，身体内有肿瘤的病史，有软组织疾病的病史，或者是有骨关节疾病的患者。这些患者都是核磁检查的潜在需求人群，对于这部分的患者，由于价格问题如果暂时接受不了核磁起搏器，也可以预先植入核磁兼容电极，以便今后在需要核磁兼容起搏器的时候，简单的更换就可以了。
由于核磁兼容起搏进入我们国家时间不长，一些规范化的培训还是迫在眉睫的问题，除了心脏科医生要了解外，对放射科医生的培训非常重要。因为既往在放射科医生概念中，置入起搏器的患者是绝对不能做核磁共振检查的，所以应让放射科医生了解核磁兼容起搏器，否则就像我们买了一辆电动汽车但是没有充电设备。医院安置核磁兼容的患者约占总起搏人数的15%，另有部分患者预先安置了核磁兼容电极，我们曾有两例患者，需要做核磁检查却被放射科医生拒绝。所以，放射医生的培训也是非常重要的，应让放射科的医生也了解核磁兼容起搏器的特点，以便消除顾虑，让患者真正得到实惠。
目前学会非常重视这个问题，为此近两年由张樹，黄从新教授牵头与放射学会的领导共同组织了培训团队，在全国各地对心脏科医生和放射科医生巡讲，取得了很好的效果，但是我们国家毕竟非常大，要让更多的放射医生了解和给别人提供检查，任重而道远。
北京白癜风手术北京看白癜风哪个医院最好转载请注明：http://www.fbrmw.com/jbzz/4810.html
