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10月10日
第6章中西医结合内科学
第二单元 循环系统疾病（中）
五、快速性心律失常
1.西医病因 快速性心律失常可见于无器质性心脏病者，但心脏病患者发生率更多。
2.中医病因病机 本病与感受外邪、情志失调、饮食不节、劳欲过度、久病失养、药物影响有关。
本病病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。病理性质主要有虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足，使心失所养而心悸;实为气滞血瘀，痰浊水饮，痰火扰心所引起。
3.临床表现 多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止，呈阵发性。发作时限可由数秒、数分钟至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。发作可由情绪激动、疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因，发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者，可发生血流动力学障碍，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥;有的伴恶心呕吐、多尿等。
4.心电图诊断
(1)阵发性室上性心动过速：R-R频率为～次/分;QRS波群呈室上性;R-R节律绝对均齐;继发ST-T改变(继发心肌缺血所致)。()
(2)过早搏动：①房性早搏：提前出现房性P波，形态与窦性P波不同，P-R≥0.12秒，其后可有或无QRS波，QRS波正常或因室内差异性传导而呈宽大畸形，代偿间歇不完全性。②室性早搏：提前出现畸形QRS波，时限一般≥0.12秒，QRS波前后无相关的P波，代偿间歇为完全性。如早搏夹在2个窦性搏动之间称间位性早搏。同一导联上出现2种或2种以上形态的早搏，而配对间期固定者称多形性室性早搏，配对间期不等者称多源性室性早搏。③房室交界性早搏：提前出现的QRS波群，其前无相关的P波，或逆行P波可出现在QRS波群之前、之中或之后。P-R间期0.12秒，代偿间歇完全性。
(3)室性心动过速：3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反;常没有P波，如有P波，则P波与QRS波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢;室性心动过速频率大多数为每分钟～次，室律可略有不齐;偶可发生心室夺获或室性融合波。
(4)心房颤动：P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波(简称为f波)，频率为～次/分，以Ⅰ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2导联中较显著;QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形;大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟～次，经洋地黄、β受体阻滞药治疗后的心室率可减慢;当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。
(5)心房扑动：P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波(或称F波);各波大小、形态相同，频率规则，为～次/分;少数心房扑动波其大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动”;QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形;未经治疗的心房扑动;常呈2∶1房室传导，但也有3∶1至5∶1传导。
5.西医治疗
(1)—般治疗：解除患者顾虑，适当活动;忌烟、少饮咖啡浓茶，避免劳累。适当给予镇静药、催眠药物有时也奏效。
(2)药物治疗。
(3)非药物治疗：心脏电复律、导管消融术、外科治疗。
6.中医辨证论治
(1)心神不宁证
证候：心悸心慌，善惊易恐，坐卧不安，失眠多梦，舌苔薄白，脉象虚数或结代。
治法：镇惊定志，养心安神。
方药：安神定志丸加减。
(2)气血不足证
证候：心悸短气、活动尤甚，眩晕乏力;面色无华，舌质淡、苔薄白、脉细弱。
治法：补血养心，益气安神。
方药：归脾汤加减。
(3)阴虚火旺证
证候：心悸不宁、心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴清火，养心安神。
方药：天王补心丹加减。
(4)气阴两虚证
证候：心悸短气，头晕乏力，胸痛胸闷，少气懒言，五心烦热，失眠多梦，舌质红，少苔，脉虚数。
治法：益气养阴，养心安神。
方药：生脉散加减。
(5)痰火扰心证
证候：心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：黄连温胆汤加减。
(6)心脉瘀阻证
证候：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫或有瘀斑，脉涩或结代。
治法：活血化瘀，理气通络。
方药：桃仁红花煎加减。
(7)心阳不振证
证候：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉象虚弱或细数。
治法：温补心阳，安神定悸。
方药：参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
六、缓慢性心律失常
1.西医病因
(1)缓慢性窦性心律失常窦性心动过缓，可见于健康人，尤其是运动员及强体力劳动者。老年人，睡眠状态，迷走神经张力增高亦可出现窦性心动过缓。器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死、甲状腺功能减退、血钾过高，应用洋地黄、β受体阻滞药等药物均可引起缓慢性窦性心律失常。
(2)房室传导阻滞：常见病因有心肌炎、急性下壁及前壁心肌梗死、原因不明的希-浦系统纤维化、冠心病、高血钾、应用洋地黄以及缺氧等因素。
(3)病态窦房结综合征：见于冠心病、原发性心肌病、风湿性心脏病、高血压心脏病、心肌炎、先天性心脏病。
2.中医病因病机 本病与饮食失宜，七情内伤，劳倦内伤，久病失养，药物影响有关。
本病病位在心，病机特点是本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚，以气阳不足为多，标实是痰浊、痰血、气滞、水饮。
3.临床表现 病人症状的有无和轻重取决于血流动力学的改变。窦性心动过缓如心率不低于50次/分，一般无症状。心室率50次/分，患者可出现头晕，乏力。窦房传导阻滞，房室传导阻滞，部分患者可出现心悸、停搏感，严重者可出现胸闷、胸痛，阻滞次数多，间歇长者，可有黑矇、晕厥等严重症状。
4.心电图诊断
(1)窦性心动过缓：窦性心律;心率在40～60次/分;常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。
(2)房室传导阻滞
①一度房室传导阻滞：窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群;P-R间期延长至0.20秒以上。
②二度房室传导阻滞：分有两种。二度Ⅰ型，又称莫氏Ⅰ型，P-R期逐渐延长;R-R间隔相应地逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。二度Ⅱ型，又称莫氏Ⅱ型，P-R间期固定(正常或延长);P波突然不能下传而QRS波脱漏。
③三度房室传导阻滞：窦性P波，R-P间隔一般规则;P波与QRS波群无固定关系;心房速率快于心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
(3)病态窦房结综合征：持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓;发作时可见窦房阻滞或窦性停搏;心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。
5.西医治疗
(1)一般治疗：针对病因治疗，如各种急性心肌炎、心脏直视手术损伤，可试用肾上腺糖皮质激素治疗。其他如解除迷走神经过高张力，停用有关药物，纠正酸中毒、电解质紊乱等。
(2)药物治疗。
(3)人工心脏起搏：人工心脏起搏是用人力的脉冲电流刺激心脏，以带动心搏的治疗方法。主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于快速性心律失常的治疗和诊断。
6.中医辨证论治
(1)心阳不足证
证候：心悸气短、动则加剧，或突然昏倒，汗出倦怠，面色苍白或形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细而迟。
治法：温补心阳，通脉定悸。
方药：人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。()
(2)心肾阳虚证
证候：心悸气短，动则加剧，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉迟。
治法：温补心肾，温阳利水。
方药;参附汤合真武汤加减。
(3)气阴两虚证
证候：心悸气短，乏力，失眠多梦，自汗盗汗，五心烦热，舌质淡红少津，脉虚弱或结代。
治法：益气养阴，养心通脉。
方药：炙甘草汤加减。
(4)痰浊阻滞证
证候：心悸气短，心胸痞闷胀满，痰多，食少腹胀，或有恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。
治法：理气化痰、宁心通脉。
方药：涤痰汤加减。
(5)心脉痹阻证
证候：心悸，胸闷憋气，心痛时作，或形寒肢冷，舌质暗或瘀点，瘀斑，脉虚或结代。
治法：活血化瘀，理气通络。
方药：血府逐瘀汤加减。
七、心脏性猝死
1.定义和病因
(1)定义：是指由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡，常以突然意识丧失为表现，死亡出乎意料，在急性症状出现后1小时内(亦有规定为24小时内)发生，但某些心搏骤停后存活者可超过此时限。
(2)病因：美国心脏性猝死中约80%是由冠心病及其并发症引起的。心肌病(肥厚型、扩张型)占10%～15%，其余5%～10%的心源性猝死可由各种原因酿成，如心瓣膜病、先天性心血管疾病、急性心脏压塞、充血性心力衰竭、电解质失衡、Q-T间期延长综合征、神经内分泌等因素所致的电不稳定性等。左心室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素，心肌梗死后存活者出现频发性与复杂性室性期前收缩亦预示发生猝死的危险。
2.临床表现心脏骤停或心脏性猝死的临床过程常分为4期：前驱期、发病期、心脏骤停期和生物学死亡期。
前驱期：许多病人在发生心脏骤停前数天、数周或数月，出现新的心血管症状或原有症状加重，如心绞痛、呼吸困难或疲乏无力。但前驱期症状一般不敏感，缺乏特异性。
发病期：一般是导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。特异性症状是持续胸痛或突然心悸，呼吸困难，头晕，软弱无力。
心搏骤停期：心搏骤停的特征是由于脑血流量不足而致意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。如不立即进行抢救，一般在1分钟内进入死亡期。罕见自发逆转者。
生物学死亡期：心室颤动或心室停搏，如在前4～6分钟未予心肺复苏，则预后很差。如在前8分钟未予复苏，除非在低温等特殊条件，一般不能存活。
3.心电图检查心脏骤停与心脏性猝死的实验室检查主要为心电图检查，临床常见三种心电图表现。
(1)心室颤动或扑动：心室肌不规则的颤动或扑动，心电图上出现心室颤动或扑动波。
(2)心室静止：心室完全丧失电活动而处于静止状态，心电图上出现直线或仅有心房波。
(3)心肌电-机械分离：心电图上具有宽而畸形、频率较慢、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩，亦称为深度心血管性虚脱。
4.诊断
(1)神志消失，表现为意识突然丧失，昏倒于任何场合。
(2)大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。()
具有上述两点即可做出临床诊断，应立即进行心肺复苏。由于心音常因受到抢救时外界环境的影响，故听诊不如摸大动脉可靠。
5.西医治疗
(1)基础心肺复苏：即基础生命活动的支持，目的在于迅速建立有效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧合血液而使其得到保护。其主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，被简称为ABC三部曲。
(2)除颤和复律：迅速恢复有效的心律是复苏能否成功的关键。
(3)药物治疗：药物治疗是心肺复苏中的重要组成部分，特别是围心搏骤停期心律失常的主要治疗手段。在心肺复苏时，要尽早开放静脉通道，心内注射有引起冠状动脉撕裂、心脏压塞和气胸的危险，故心内注射仅限于开胸心脏挤压或没有其他给药途径时，不能常规使用。
(4)复苏后处理：一旦复苏成功，均应连续密切监测48～72小时，同时对导致心脏骤停的原发疾病给予适当的处理。心脏复苏后处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等措施。
6.中医辨证论治
(1)气阴两脱证
证候：神萎倦怠，气短，四肢厥冷，心烦胸闷，尿少，质深红或淡，少苔，脉虚数或微。
治法：益气救阴。
方药：生脉散加减。
(2)痰蒙神窍证
证候：神志恍惚，气粗息涌，喉间痰鸣，口唇、爪甲暗红，舌质暗，苔厚腻或白或黄，脉沉实。
治法：豁痰活血，开窍醒神。
方药：菖蒲郁金汤加减。
(3)元阳暴脱证
证候：神志恍惚，或昏愦不语，面色苍白，四肢厥冷，舌质淡润，脉微细欲绝。
治法：回阳固脱。
方药：独参汤或四味回阳饮加减。
7.预防预防致命性心律失常的方法包括药物治疗、置入性装置及外科手术。
八、原发性高血压
1.西医发病因素 血压调节机制。
(1)急性调节：通过压力感受器及交感神经活动来实现。
(2)慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。
2.中医病因病机 由于情志失调，饮食不当，久病过劳，先天禀赋不足等导致阴阳失衡、脏腑气血失调，清窍失其濡养，产生头晕头痛，项背强急、手足麻木、面红升火，记忆力下降等。常见发病机制为肝阳上亢、痰湿中阻、肝肾阴虚、阴阳两虚、瘀血内停等。
3.临床表现、高血压分级
(1)临床表现
①头痛：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。
②眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。
③耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。
④心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。
⑤失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。
⑥肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。
(2)分级
高血压：收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg。
1级高血压(轻度)：收缩压～mmHg或舒张压90～99mmHg。
2级高血压(中度)：收缩压～mmHg或舒张压～mmHg。
3级高血压(重度)：收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg。
单纯收缩期高血压：收缩压≥mmHg和舒张压90mmHg。
4.实验室检查及其他检查
(1)尿常规：早期正常，随着病程延长可见少量蛋白、红细胞、透明管型等，提示有肾功能损害。
(2)肾功能：早期肾功能指标可无异常，肾实质损害逐渐加重可见血肌酐、尿素氮和尿酸升高，内生肌酐清除率降低，浓缩及稀释功能减退。
(3)血脂：血清总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。
(4)血糖：葡萄糖耐量试验及血浆胰岛素测定部分病人有空腹血糖升高、餐后2小时血糖及血胰岛素增高。
(5)眼底检查。
(6)胸廓X线检查。
(7)心电图、超声心动图：心电图见左室肥大并劳损图形，超声心动图可见主动脉内径增大、左室肥大，亦可反映心功能异常。
(8)动态血压监测：可客观地反映24小时内实际血压水平，测量各时间段血压的平均值。
5.诊断(血压分级及危险分层)
(1)诊断：高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。
(2)高血压的分级：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。
(3)高血压的危险性分层：采用心血管危险因素、靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种。
低危：高血压1级，不伴有其他危险因素。
中危：高血压1级伴1～2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素。
高危：高血压1～2级伴至少3个危险因素。
极高危：高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关的临床疾病(包括糖尿病)。
6.鉴别诊断在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。
7.西医治疗
(1)急症：首选硝普钠。
(2)常用药：利尿药;β受体阻滞药;CCB;ACEI;ARB。
(3)应用
①合并心力衰竭：不宜用β受体阻滞药。
②轻中度肾功能不全：用ACEI。
③老年人收缩期高血压：选利尿药，长效二氢吡啶。
④糖尿病：用ACEI和α受体阻滞药。
⑤心肌梗死后和冠心病：选β受体阻滞药和利尿药。
⑥高脂血症：不用β受体阻滞药和利尿药。
⑦妊娠：甲基多巴、β受体阻滞药，不用ACEI、ARB。
⑧脑动脉硬化：用ACEI、CCB。
⑨中年舒张期高血压：长效CCB、ACEI、α受体阻滞药。
⑩合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病：不用β受体阻滞药。
8.辨证论治
(1)肝阳上亢证
症见：头痛头胀，眩晕耳鸣，面红赤，口苦心烦，舌红，脉弦有力。
治法：平肝潜阳，清火息风。
方药：天麻钩藤饮加减。
(2)阴虚阳亢证
症见：畏寒，怔忡，失眠，健忘，脉弦细而数，舌苔黄，舌质绛红。
治法：滋肾养肝。
方药：知柏地黄丸加减。
(3)肝肾阴虚证
症见：头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，失眠，耳鸣，舌质干红少苔或无苔，脉弦细。
治法：滋肾养肝。
方药：大补元煎加减。
(4)阴阳两虚证
症见：四肢不温伴乏力，腰酸，头痛，耳鸣，心悸，舌淡苔白，脉弦细。
治法：育阴助阳。
方药：若偏于阳虚者，右归丸加减;若偏阴虚者，左归丸加减。
9.预防 合理膳食;高血压患者的实用膳食;适量运动;戒烟限酒;自测血压，随时了解血压的变化。
试题精选1.慢性心功能不全的基本病因是
A.各种感染
B.心脏负荷过重和心肌病变
C.摄入钠盐过多
D.情绪激动和过重体力劳动
E.严重心律失常
(2～3题共用备选答案)
A.低血钾，高血压
B.尿中VMA明显增高
C.尿中17-羟类固醇或17-酮类固醇增高
D.尿中红、白细胞满视野
E.尿中蛋白增高
2.皮质醇增多症可见
3.原发性醛固酮增多症可见
参考答案：1.B。2.C。3.A。
单元总结本单元内容为历年考试的重点章节。涉及的疾病均应掌握。考点大多集中在西医临床表现、诊断及治疗，中医的分型论治上，在此基础上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握。
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