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第四十四期
READINGTIME第四十四期第一部分：房性心动过速伴宽QRS波
心电图宽QRS波是指QRS波间期≥ms,窄QRS波是指QRS波间期＜ms。房性心动过速伴宽QRS波常见的情况有房性心动过速伴室内差异性传导、心室起搏器感知房性心动过速、房性心动过速经旁道下传、基础心搏存在束支阻滞或非特异性室内传导障碍以及合并室性心动过速等情况。
房性心动过速的第1搏呈宽QRS波
房性心动过速发作时，有时常见第1搏呈束支阻滞图形，其后心动过速的QRS波间期正常，这种心电图现象与长－短周期序列有关。
房性心动过速
蓝色圆圈所示为基础窦性心律，提前出现的房性期前收缩（红色圆圈）和房性心动过速的第1搏（草黄色圆圈）V1导联呈3相右束支阻滞，Ⅱ导联R2、R4为rS形，基础QRS波为Rs形，同时合并3相左前分支阻滞。R2、R4和R11均为3相右束支阻滞，但图形差异较大，QRS波形态多变也是差异性传导的一个特点。
基础心动周期的R-R间期较长，房性心动过速的第1搏提前到来，与之前的基础心搏形成短R-R间期，这样就组合而成长－短周期序列。长周期后束支不应期较长，其后提前出现的室上性搏动容易发生束支的3相阻滞。正常情况下，右束支不应期长于左束支，故3相阻滞多见右束支阻滞模式，左束支阻滞少见。房性心动过速的第2搏开始后，均为短R-R间期，束支不应期缩短，QRS波形态正常。
房性心动过速的第1搏呈宽QRS波时，主要鉴别诊断是室内差异性传导和室性期前收缩，通常前者V1导联呈典型束支阻滞形态，例如右束支阻滞时呈M、rsR、rsr等形态，左束支阻滞时呈rS、QS等形态。3相右束支阻滞常伴左前分支阻滞。
房性心动过速伴数个心搏呈宽QRS波
根据不应期理论，室上性心率越快，激动下传心室过程中越容易发生3相阻滞或室内差异性传导。室上性心动过速发作初始或发作期间，有时连续发生数个束支阻滞图形，而心率更快时则伴正常QRS波，这种反常的连续性差异性传导即为蝉联现象。
蝉联现象
基础心搏为窦性心动过速，频率bpm，第7至第12个心搏为房性心动过速，第7至第9个心搏为连续三个右束支阻滞图形，第10个心搏较晚发生，右束支度过不应期，其后R-R间期更短却没有发生右束支阻滞，提示前期的右束支阻滞不单单与频率增快有关，更有可能是右束支逆行隐匿性传导引起的蝉联现象。
两条传导通路是蝉联现象发生的电生理基质，左束支和右束支系统是临床最常见的蝉联现象来源，室上性心动过速发作起始或发作中，突然出现数个束支阻滞图形，右束支阻滞图形多见（70%),室上性冲动通过左束支下传；左束支阻滞图形少见（30%),室上性冲动通过右束支下传。其他来源的蝉联现象可见于房室结的慢径路和快径路传导、旁道和房室结－希浦系统等。
蝉联现象机制
A.正常情况下，室上性冲动同步经过左束支和右束支激动心室，产生正常QRS波。
B.当心率增快或遭遇长-短周期序列时，室上性冲动下传心室过程中，遭遇右束支的有效不应期，冲动只能通过左束支下传激动心室，产生第1次右束支阻滞图形。
C.下一个室上性冲动到来时，右束支理应从有效不应期中恢复，但仍持续出现右束支阻滞图形，这是第1次右束支阻滞发生后，冲动继续从左束支下传激动心室，并逆行激动右束支，使右束支持续处于有效不应期状态，随后连续出现右束支阻滞，直至恰当时机导致蝉联现象消失，例如心率足够减慢，右束支彻底从有效不应期中恢复，此后即使更快的心率也不会出现右束支阻滞，借此可与普通3相阻滞鉴别。蝉联现象的发生本质是隐匿性传导。房性心动过速伴持续心搏呈宽QRS波
室上性心动过速伴持续性宽QRS波，主要分为两种情况：
①基础窦性QRS波群正常，心动过速发作时呈宽QRS波；
②基础窦性为宽QRS波，心动过速发作时亦呈宽QRS波，形态可以完全一致、部分一致或完全不同。
若患者有心动过速发作前的心电图作为对照，医师结合发作时心电图能够立即作出如下判断，即宽QRS波是否与心动过速有关。若无基础心电图对照，将涉及宽QRS波心动过速的鉴别诊断。
房性心动过速发作前QRS波形态正常，发作时呈宽QRS波心动过速，常见原因有：
①合并持续性差异性传导；
②房性心动过速经由旁道下传；
③合并室性心动过速发作。
房性心动过速伴宽QRS波
窦性心律，短阵房性心动过速。
蓝色圆圈标注的是窦性心律，呈完全性右束支阻滞图形；短阵房性心动过速发作时，QRS波亦呈完全性右束支阻滞，与基础窦性QRS波形态几乎完全相同，但振幅时有差异。
本例心电图的房性心动过速和窦性心律交替出现，较为容易判断基础QRS波形态；如果是持续性房性心动过速，在无基础心电图对照的情况下，无法立即判别宽QRS波的原因。
其他一过性引起房性心动过速伴宽QRS波的原因还有合并高钾血症、抗心律失常药物过量、服用三环类抗抑郁药等。
房性心动过速发作前和发作时均呈宽QRS波，常见原因：①合并基础束支阻滞或非特异性室内传导障碍；②持续心室起搏；③持续房室旁道下传。
房性心动过速伴房室旁道下传
房性心动过速，心房率bpm，V1导联用红色箭头标示出房性P′波。
QRS波宽大畸形，间期ms，典型的心室预激图形，根据房室旁道定位流程判读为左前游离壁旁道。
房性心动过速经由房室旁道下传时，心电图呈心室预激图形，如果心室完全预激，QRS波更加宽大畸形，注意QRS波起始部模糊、粗钝，既往心电图有预激诊断要考虑之。此外，房室旁道和房室结－希浦系统正道下传激动心室比例变动时，心室预激成分不一，QRS波形态多变，增加了鉴别诊断难度。窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动等室上性心动过速伴房室旁道下传，是宽QRS波心动过速的重要鉴别，但从心电图上有时很难和室性心动过速完全区别。
READINGTIME第四十四期第二部分：房性心动过速定位
房性心动过速的局灶可来源于右心房和左心房，定位原则和房性期前收缩相同。临床电生理研究证实，70%的局灶性房性心动过速来源于右心房，30%来源于左心房。
局灶房性心动过速的起源部位
局灶房性心动过速的起源部位。①三尖瓣环；②界嵴；③冠状窦口；④结周组织；⑤右心耳；⑥肺静脉；⑦二尖瓣环；⑧冠状窦体部；⑨左侧房间隔；⑩左心耳。6a：右上肺静脉；6b：左上肺静脉；6c：右下肺静脉；6d：左下肺静脉
界嵴和右上肺静脉
界嵴来源的房性心动过速其心房激动从后至前，从右至左，酷似窦性冲动激动顺序，V1导联P波正负双相，I、aVL导联P波直立，形态较宽，利用下壁导联P波极性能够判别高位（P波直立且振幅较高）、中部（P波直立且振幅较低或等电线）和低位（P波倒置且振幅较高）。右上肺静脉和界嵴解剖位置靠近，两者产生的房性P波形态有时相似，可与基础窦性P波比较鉴别：右上肺静脉来源的P波在心动过速发作时，总是直立的，而窦性P波可呈正负双相；界嵴来源的P波，无论心动过速发作或基础窦性P波，均直立。
冠状窦口和体部
冠状窦是心脏静脉血流的回心血管，心房大部分静脉在左心房和左心室之间的冠状沟后壁汇合，然后开口于右心房。因此，冠状窦口位于右心房后下壁，体部3~4cm位于左心房后方。
冠状窦来源的房性局灶，心房除极顺序从下至上，下壁导联P波倒置，aVR、aVL导联P波直立；冠状窦口来源的房性局灶，V1导联P波直立或负正双相，V4-V6胸导联P波负正双相或负相，而冠状窦体部来源的房性局灶，胸导联P波均直立。
房性心动过速
一例房性心动过速，心房率bpm，房室呈1︰1下传。V1导联P′波倒置，判别来源于右心房；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波倒置，aVR、aVL导联P′波直立，判别来源于右心房下部；胸导联P′波均倒置，结合以上信息进一步判别来源于冠状窦口。
来源于冠状窦口的房性局灶，频率低于bpm，心电图常诊断为加速的房性自主心律，一旦≥bpm则诊断为阵发性房性心动过速。
肺静脉
肺静脉来源的房性局灶，V1导联和整个胸导联P波直立。上、下肺静脉比左、右肺静脉解剖上更为靠近，心电图P波形态鉴别上、下肺静脉较为困难，II、II、aVF导联P波振幅＞0.3mm提示上肺静脉，II、III、aVF导联P波切迹提示下肺静脉。
左心房局灶的心电图判别流程
首先根据V1导联和aVL导联P′波形态判别局灶位于左心房，然后根据下壁导联和胸导联P′波形态判别肺静脉和非肺静脉来源。
左心耳局灶和左上肺静脉局灶需要鉴别，前者V2-V6导联P′波正相部分振幅逐渐降低，后者均为正相且无移行变化特点。
左肺静脉局灶I、aVL导联P波负相，间期较宽，右肺静脉局灶I、aVL导联P波正相且I导联P波振幅≥0.5mm；左肺静脉局灶的III导联／II导联的P波振幅比值＞0.8,P波切迹。
左心耳和右心耳
左心耳局灶V1导联P波正相，aVL和I导联P波负相且振幅较深，V2-V6导联P波负正双相且正相振幅逐渐降低或移行为负相。
右心耳局灶V1-V2导联P波负相伴切迹，I导联P波正相，aVL导联P波等电线或浅倒置，V2-V6导联P波逐渐移行为正相。右心耳局灶很难和三尖瓣环侧壁来源的局灶鉴别。
房性心动过速一例房性心动过速，V1导联P′波负相且有切迹，判读为右心房局灶。
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波正相，提示来自右房高位的局灶。
观察V2-V6导联P′波逐渐从负相过渡到正相，高度提示右心耳来源局灶，需要和三尖瓣环侧壁来源的局灶鉴别。
由于心耳位置较高，II、III、aVF导联P波均正相，但右心耳局灶P波振幅较低，左心耳局灶的P波振幅III导联＞II导联。
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《心电图高手速成手册》一书
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