病历内容
女74岁
就诊时间:-12-18
现病史：年10月行二尖瓣瓣膜置换术，服华法林1.25mg，10天后INR6.0，改为0.mg并肌注vitK1。月底突发左下肢无力，外院考虑脑梗死治疗后改善可行走。12月13日晨突发右下肢无力。既往史：无高血压糖尿病等。神经科查体：双上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力2级，右巴氏征＋。辅助检查：
心电图：房颤。头颅ct:右侧额叶脑梗死(边界欠清)。彩超：左颈动脉窦低回声斑块伴狭窄51%。
影像
提问：
1.该患者的脑梗死病因学考虑为心源性还是动脉硬化？发病机制？2.抗凝(理由：瓣膜病房颤，反复卒中且单侧下肢累及皮层可能大)还是抗血小板(左侧颈动脉不稳定斑块)还是双抗？3.继续华法林，加量到1.25mg三天后查INR为1.05，是否应该入院即低分子肝素叠加华法林尽快实现INR达标？这种情况，有什么好的经验或证据分享吗？
病例讨论
金医生：
个人意见长期以华法林抗凝治疗作为首选。就算是动脉粥样硬化斑块所致的脑梗死，虽然动脉系统血栓以抗血小板为主，但长期来说，抗凝治疗也是可以接受的。就像冠心病合并房颤的患者，无支架植入的话长期也是选择抗凝治疗，而支架植入术后的患者，1年后也是华法林长期抗凝治疗作为推荐
刘医生：
请问1.该患者入院时是否需要如同刚开始抗凝一样，本来的华法林＋低分子肝素连用，到INR达标？
2.这个＞50%的颈动脉狭窄还需要介入处理吗？
金医生：
理论上，对于血栓风险高的患者，华法林起效前低分子肝素过渡是很有必要的。至于50%的狭窄是否要积极处理，还是要看斑块是否稳定，一般50%狭窄不一定要处理，但如果斑块不稳定，与脑梗塞密切相关，还是要积极处理
张医生：
继续华法林抗凝，直接加量就行。另外，血脂水平如何？颈动脉狭窄可以定期复查，积极的话可以进一步做CTA评估狭窄情况。治疗上加用他汀。
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