对于药物无效的症状性房颤，将导管消融作为基本一线疗法已无争议。大量的研究证实导管消融对于房颤症状的改善优于药物治疗，但迄今尚无足够的循证医学证据证明导管消融能够减少脑卒中等血栓栓塞事件，对于无症状性房颤是否应积极推荐导管消融治疗尚存疑问。
目前，无论采取何种消融术式，术后均有较高的房颤复发率，尤其在远期疗效方面，近年发表的诸多研究结果显示不容乐观。因此，充分研究房颤消融术后复发的预测因素具有重要意义。左心房内径、房颤持续时间、高血压、糖尿病等均已被证实与术后复发相关，但房颤的发生、发展是个多因素参与的复杂过程，仍有一些可以预测房颤复发的指标未得到重视。这其中关于不良生活方式对于术后房颤复发的影响研究较少。笔者早年即发现对于长期大量饮酒的房颤患者，导管消融的疗效相对较差。近几年来，我们团队对于无症状性房颤的导管消融、饮酒对于房颤消融术后复发的影响进行了一系列研究，现结合既往文献，试将这两方面部分研究成果进行阐述，以期为改进消融策略提供思路。
一、无症状性房颤导管消融应谨慎
无症状性房颤是指无症状但通过各种心电监测方法证实其存在的房颤。无症状性房颤可单独存在，亦可与症状性房颤合并存在，有研究显示男性无症状性房颤的发生率比女性更高。既往文献报道无症状性房颤的发生率约为4％～70％，造成差异如此巨大的原因主要与入选人群、随访时间、心电监测方式的不同有关，但可以肯定的是无症状性房颤就如同水面下的冰山一样，其真实发生率是相当高的。
流行病学研究发现，无症状性房颤与症状性房颤具有同等或更高的脑卒中风险。与窦性心律者相比，无症状性房颤患者具有更加显著的记忆力下降和认知功能减退。目前关于无症状性房颤导管消融的研究寥寥无几。一项纳入54例无症状性房颤患者的研究显示无症状性房颤行导管消融的安全性、有效性与症状性房颤类似；另一项纳入61例无症状性长程持续性房颤的研究显示，消融术后无复发患者的运动耐量和生活质量评分有所提高，术后随访1年，房颤复发率高达41％，其中84％的复发患者出现了症状性的房颤发作。
本团队针对无症状性房颤的导管消融进行了一项研究，共纳入66例无症状性房颤患者，采用倾向性得分的方法匹配了例症状性房颤患者。两组患者均进行了射频消融治疗，术式一致。结果显示，70.5％的症状性房颤通过消融终止了房颤，而在无症状性房颤组仅有27.3％。联合静脉推注伊布利特1mg，87.8％的症状性房颤患者术中恢复窦性心律，而无症状性房颤仅仅为68.2％。术后随访1年，无症状性房颤组的复发率显著高于症状性房颤组（65.2％vs.40.9％，图1）。无症状性房颤组术后生活质量的改善程度低于症状性房颤组。在无症状房颤组复发患者中，37.2％的患者为症状性房颤复发，术后房速是导致术后出现症状的主要原因。
因此，我们认为，在没有大规模循证医学证据支持导管消融可以降低房颤患者血栓栓塞风险之前，对于无症状性房颤的导管消融应当持谨慎态度。如果大规模随机临床试验如CABANA和EAST试验等的结果公布，证实导管消融能够降低血栓栓塞风险，那么对于无症状性房颤的导管消融可更加积极。
二、饮酒是房颤复发的独立危险因素
饮酒是国人非常普遍的生活习惯之一，尤其在近20余年成为中年男性的一个社会现象。流行病学调查发现，在我国成年居民中，有4.7％存在过量饮酒，其中男性高达8.4％。酗酒是多种心血管疾病的危险因素。多项研究显示饮酒可增加房颤的发生风险，且与饮酒量有关，大量饮酒者发生房颤的风险显著高于不饮酒者或少-中量饮酒者。一项荟萃分析显示饮酒量与房颤的发生呈锯齿状线性关系。饮酒引起房颤的原因可能与酒后体内儿茶酚胺含量增高，以及乙醇代谢过程产生的自由基对心肌造成直接损伤有关。这种乙醇及其代谢产物对心肌的直接毒性作用随饮酒量的增加而增大，并且在长期大量饮酒者中更为显著。此外，大量饮酒还可以引起心脏结构及电生理特征改变，包括心房传导速度减慢、心肌不应期缩短和心肌收缩力减弱等，这些改变最终可能导致左心房心肌纤维化加重，成为房颤发作的病理基质。
饮酒与房颤消融术后复发的关系目前鲜有研究。我们团队近期分析研究了饮酒对左心房重构及房颤消融术后复发的影响。该研究共入选例阵发性房颤患者，根据患者是否饮酒及饮酒量分为不饮酒、适量饮酒及大量饮酒3组。适量饮酒是指饮酒量≤2个单位（1个单位相当于15g乙醇），大量饮酒指饮酒量≥2个单位。所有患者在消融开始前均接受了左心房内高密度三维标测，结果显示36.1％的患者标测到左心房低电压区（即显示存在左心房重构），饮酒者的左心房重构程度高于不饮酒者（图2）。所有患者均接受了环肺静脉大环隔离消融术，术后随访21月，不饮酒、适量饮酒及大量饮酒者的房颤复发率分别为18.7％、30.8％及63.9％（图3）。结论显示饮酒使阵发性房颤复发风险增加60％，饮酒是房颤复发的独立危险因素（图4）。笔者认为，尽管房颤消融术已在临床广泛应用，但术前仍应综合评估患者，选择合适的手术人群，采用个体化原则，从而提高导管消融的成功率。对于酗酒患者，进行健康教育，劝导其戒除酗酒具有重要意义。
三、房颤消融新策略
自20年前Ha?ssaguerre等采用肺静脉隔离术治疗阵发性房颤以来，导管消融治疗房颤取得了显著性进展。然而，近年来消融技术已处于平台期较长时间。过去10年里，先后有碎裂电位和转子理论等风靡一时，但前者已被大量临床应用确定仅对部分持续性房颤稍有价值，后者在首家推广中心的经验已经被否定。由于房颤机制的研究未取得进一步突破，房颤消融技术在某种程度上进入了滞涨期，总体而言房颤机制研究和消融技术裹足不前。但在此大背景下，仍有少数技术和理念不乏亮点。
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