新疆医院老年病科
张晓阳
这是一例老年疾病中非常具有代表性的病例，本例为老年多病共存患者——老年高血压合并糖尿病伴阵发性心房颤动、微量白蛋白尿，从发病机制着手，同时考虑其病理生理机制，选择合理的联合降压方案基础上，提高患者依从性，往往收到比较好的疗效。
简要病史患者男性，66岁，汉族，退休干部。因“发现血压高10年，阵发性心悸3月”入院。
患者于10年前体检时发现血压高，后多次测血压均高于正常，最高为/mmHg，诊断“原发性高血压3级-极高危”，先后服用过多种降压药，但因出现干咳、皮疹等而自行停药。
查体：BP/mmHg，心肺腹未见异常。
入院查肝肾功能、血糖、血脂等均正常，C反应蛋白5.6mg/L，尿微量白蛋白：86mg/L；动态血压结果：全部平均动脉压/98mmHg、白天平均动脉压/mmHg、晚上平均动脉压/88mmHg；心脏彩超结果：左房大(38mm)、左室舒张功能减低、二尖瓣少量返流。
诊疗和随访相关检查排除继发性高血压，年1～4月，患者先后3次出现阵发性心房颤动，并排除冠心病、风湿性心脏病、肺心病、心肌病等疾病。给予缬沙坦胶囊mg与氨氯地平5mg联合治疗，每日1次，8周后观测血压一直维持在～/66～80mmHg，随访12个月，患者未出现心悸不适。
复查：C反应蛋白3.6mg/L，尿微量白蛋白：10.2mg/L；动态血压结果：全部平均动脉压/68mmHg、白天平均动脉压/72mmHg、晚上平均动脉压98/64mmHg；心脏彩超结果：左房大(37mm)、左室舒张功能减低、二尖瓣少量返流。无房颤和不良反应的发生。
讨论：
最近研究结果提示，随着左房内径的增大、心室肌的重构，阵发性心房颤动（PAF）的发作频率会显著增加，PAF发作时的持续时间以及复律所需时间同样会明显增长。
1.房颤与RAAS
心房颤动（AF）的发生和维持，RAAS也起了至关重要的作用，其作用机制可能为：①参与心房组织的结构重构，导致心房组织纤维化。②参与心房组织的电重构，使得肌浆网钙释放增多和细胞外钙离子的摄取增加，加重心房肌细胞钙离子超载。缬沙坦作为一种非肽类、高效长效、低毒、高度特异性的血管紧张素受体拮抗剂，可有效全面地抑制RAAS的作用，高选择性抑制血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，从而拮抗血管收缩、醛固酮释放等不利因素，抑制纤维蛋白溶解及交感神经兴奋性升高等不利作用，使心房重构得以延缓甚至被逆转，起到预防心房颤动发生的作用，有效降低PAF的发作频率。
2.房颤与炎症反应
现有相当多的证据显示：房颤的发生、发展过程有炎症机制参与。血浆中超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的升高可抑制NO的生成，从而抑制血管的新生，进一步导致心房肌细胞纤维化甚至坏死。hs-CRP升高提示心房组织内有炎症改变，炎症过程又能引起细胞跨膜电位的不稳定。
总结目前，我国人口老龄化的趋势越来越严峻，随之而来的高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等老年人群中高发的疾病日渐增多，故积极预防老年高血压以及长期高血压所致的心、脑、肾、血管等靶器官并发症是非常重要的。缬沙坦在预防老年高血压患者AF发生和缩小左房内径、降低超敏C反应蛋白水平方面有一定的临床价值。缬沙坦是一种降压药物，在降压的同时又能兼顾阵发性AF的复发，在临床的应用上不失为一种锦上添花的方法，同样也为PAF的药物治疗提供了一种新的治疗观念，在AF标准化治疗的基础上联合缬沙坦，也可能是一种更加理且有效的治疗方法，诚然，我们仍需要更有说服力的大规模临床试验研究加以证实。
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出处：张晓阳,王枚.中国实用内科杂志增刊,.
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