李小鹰教授接受丁香园专访
丁香园：能否请您谈谈《年老年人非瓣膜性房颤诊治中国专家共识》中的亮点？李小鹰教授：版共识是对年共识的更新，将发表于年第九期《中华老年医学杂志》。新共识参考了近五年来房颤评估和抗栓治疗等方面的大量进展，主要有以下三大方面的亮点。第一，强调老年房颤患者治疗前必须评估卒中风险和出血风险。在卒中风险评估上，不同于版共识的CHADS2评分，新版共识推荐了CHA2DS2-VASC评分，主要是考虑到：CHA2DS2-VASC评分增加了年龄65～74岁得一分；血管疾病中增加了外周动脉疾病（PAD），PAD在老年人是非常多见的；女性风险增加一分，而在高龄人群中女性比例偏高。结合以上几点，我们认为中国的老年人群更适合CHA2DS2-VASC评分，可以更大限度地筛查血栓高危的患者。第二，新增老年房颤患者的综合评估。对于老年房颤患者，评估全身情况非常重要。例如，认知功能直接与用药依从性相关，跌倒风险直接与出血风险相关，而日常生活能力和营养状况等都会影响药物动力学。第三，治疗上的更新主要体现在三个方面。一是强调抗栓治疗规范化，细化华法林的目标INR范围。上一版共识中提出INR应控制在1.6～2.5，新版共识进一步细化为：75岁以下患者INR维持在2.0～3.0，75岁以上、HAS-BLEED评分3分以上患者INR维持在1.6～2.5。由于亚洲人群抗凝时更易出血，因此INR范围要更加灵活，尤其是在老年人群。二是细化新型口服抗凝药物（NOAC）推荐，详细列出用药剂量。达比加群用于老年人剂量是mg，每天两次。利伐沙班在75岁以上人群剂量是15mg，每天一次。此外还要根据肾功能等调整剂量。《共识》同时强调了NOAC和华法林对比的优势，例如不受食物、药物干扰，不需要频繁监测INR，最为关键的一点是NOAC减少了出血风险，这对老年人来讲是非常关键的。三是室率控制方面，虽然老年人和非老年人的治疗手段大体相同，包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗等，但是老年人群应当更加强调安全性和用药安全范围的把握。丁香园：对于老年人这样一个特殊人群，应当如何应用新型口服抗凝药物？李小鹰教授：老年房颤患者有几个特点：第一，共病多见，合并冠心病和年龄相关退行性病变更常见，使临床用药受到很大限制；第二，医院检测INR，很多老年人不愿意用华法林，这是一个非常实际的问题；同时，华法林易受食物和药物影响，不容易把控，比如老年人容易得感冒，这时使用头孢类药物就会导致INR大幅度波动，有潜在的风险，而NOAC不需要常规检测INR，疗效受食物和药物影响小，因此我们非常推荐老年患者使用NOAC；第三，药物依从性差，在一天两次或三次服药时，老年人容易出现漏服，例如真实世界的调查发现，虽然阿哌沙班和达比加群需要一天两次用药，但是实际上有20～30%的患者每天只服用了一次，会影响疗效。所以，对于老年患者，一天一次用药的药物，例如利伐沙班可能是更好的选择。丁香园：合并冠心病的老年房颤患者使用NOAC，您有哪些建议？李小鹰教授：目前国内批准用于房颤的NOAC包括达比加群和利伐沙班，选择哪种药物要具体情况、具体分析。对于合并冠心病，特别是急性冠脉综合征（ACS）的患者，选择利伐沙班更合理。这主要是由于：首先，临床资料显示利伐沙班在减少冠脉事件上更有优势；其次，已经开展了利伐沙班用于ACS患者的很多随机双盲研究；最后，欧洲指南也推荐在ACS的二级预防中应用利伐沙班。丁香园：很多老年患者合并轻中度肾功能损害，利伐沙班用于肾功能损害患者的安全性如何？李小鹰教授：老年房颤患者，特别是高龄患者合并肾功能损害者可以占到三分之一。80岁以上患者比例还要更高。对于这些患者，我们用药时要非常小心。在选择NOAC时，一定要考虑药物经肾排泄的比例。利伐沙班1/3经肾排泄，2/3经肝肠排泄，达比加群大约70%经肾排泄，因此肾功能情况对利伐沙班血药浓度的影响更小。对于中度肾功能不全患者（肌酐清除率30～49mL/min），选择利伐沙班更适合。此外，在利伐沙班的ROCKET-AF研究中，有专门针对肾功能不全患者和老年患者的剂量设计，这是其他研究所缺乏的。肾功能不全患者在应用利伐沙班15mg，每天一次的情况下，同样可以降低脑卒中风险，同时减少脑出血风险。因此75岁以上的中度肾功能损害患者可以使用15mg，每天一次的剂量。在采访最后，李小鹰主任指出，老年人群有其特殊性，因此在使用抗凝药物时，除了血栓和出血风险之外，还要考虑共病情况、肾功能情况和服药方便性等诸多因素。NOAC不需要常规监测INR，抗凝疗效受食物和药物影响小，且降低出血风险，因此比华法林更加适用于老年人群。对于合并冠心病或中度肾功能不全的老年患者，在NOAC之中选择利伐沙班更适合。扫描并识别下方北京专治白癜风的医院北京有没有准分子治疗白癜风的转载请注明：http://www.fbrmw.com/jbzz/1144.html
