年，法国Haissagure教授通过消融肺静脉成功根治房颤，自此开创了房颤消融时代。近20年来，房颤导管消融方兴未艾，大量临床试验证实导管消融不仅可有效根治房颤，而且可以提高生活质量，改善机体功能。但这些研究主要集中于左心收缩功能正常的房颤患者。对于慢性心衰患者，由于其基础心脏疾患（高血压，冠心病，结构性心脏病）及伴随疾病（糖尿病，肥胖，睡眠呼吸暂停综合征）、心房肌纤维化、心房压力增加等改变成为房颤基质，随着心功能恶化，房颤发病率逐渐增高，心功能IV级患者房颤发病率可达50%。慢性心衰既可导致房颤发生和持续，也是房颤导管消融后复发的重要原因。长久以来，慢性心衰合并持续性房颤治疗是临床治疗的难点。
新近Natale等在《Circulation》杂志报道了AATAC研究[1]。该研究为多中心随机、开放、平行临床研究，共入选持续性房颤合并心衰（LVEF≤40%，心功能Ⅱ或Ⅲ级）患者名，所有患者已植入双腔ICD或CRT-D，随机入选胺碘酮组（n=）和导管消融组（n=），随访至少2年，消融组平均接受1.4±0.6次消融，71%患者无房颤复发，胺碘酮组34%患者无房颤复发（P0.，图1）；而且导管消融组住院率较胺碘酮组明显下降（31%vs.57%，P0.），导管消融组住院风险相对下降45%。多因素回归分析显示，胺碘酮组较导管消融组更易复发房颤（危险比2.5）。更为重要的是，导管消融组较胺碘酮组的死亡率明显下降（8%vs.18%，P0.05）。
AATAC研究特点如下：（1）是首个直接比较导管消融和胺碘酮治疗心衰合并持续性房颤的多中心、随机试验，结果说服力强；（2）入选患者均为较严重心衰患者，两组患者平均LVEF分别为29±5%、30±8%；（3）入选患者主要为冠心病、高血压病及糖尿病患者，代表了慢性心衰主要疾病谱；（4）入选患者应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂，兼顾了房颤上游治疗；（5）均植入双腔ICD或CRT-D，均通过远程器械程控随访，避免了无症状房颤的漏诊，更加准确客观；（4）结果与非心衰患者相似，导管消融较胺碘酮不仅更有效降低房颤复发，而且可以提高生活质量，提升运动耐力，更重要的是导管消融可降低心衰患者住院率和死亡率。毫无疑问，这为持续性房颤合并心衰患者导管消融提供了强有力的佐证，给了临床医生及患者更多信心。导管消融不仅可以改善心衰/非心衰患者症状，更重要的是可以改善临床预后，突破了传统获益，这一点与阵发性室上速消融明显不同。
需要指出的是，AATAC研究规避了心功能IV级患者，所入选患者扩张型心肌病患者比例较低，平均左房内径50mm，房颤平均时间较短（小于9个月），CRT-D的应用和二尖瓣反流改善可能有助于降低房颤发生。因此研究结果不能代表所有合并慢性心衰的房颤患者，未来仍需进一步探讨研究，积累更多经验和数据，为临床提供更多依据，优化合并心衰的房颤消融适应证，指导临床实践。
图1.两组无房颤Kaplan-Meier生存曲线。组1无房颤生存率显著高于组2。Group1，导管消融组；Group2，胺碘酮组
参考文献
1.DiBiaseL,MohantyP,MohantyS,SantangeliP,TrivediC,LakkireddyD,ReddyM,JaisP,ThemistoclakisS,DelloRussoA,CasellaM,PelargonioG,NarducciML,SchweikertR,NeuzilP,SanchezJ,HortonR,BeheiryS,HongoR,HaoS,RossilloA,ForleoG,TondoC,BurkhardtJD,HaissaguerreM,NataleA.AblationVersusAmiodaroneforTreatmentofPersistentAtrialFibrillationinPatientsWithCongestiveHeartFailureandanImplantedDevice:ResultsFromtheAATACMulticenterRandomizedTrial.Circulation.Apr26;(17):-44
专家简介常栋，医学博士，大连医院心内科副主任医师，硕士生导师。中华医学会心电生理和起搏委员会学组委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会委员、中国心电学会无创心脏电生理专业委员会委员、中国心脏监护专业委员会委员，《心电图杂志电子版》编委。从事心律失常临床工作和基础研究10余年，曾在医院研修，擅长心律失常导管消融和心脏起搏治疗。发表论文12篇，主编和参编学术专著13部。主持国家自然科学基金项目1项，作为主要完成人完成国家和教育部课题各1项，获得大连医科大学英才工程奖励和资助，荣获大连市科技之星等称号，多次受邀参加国内外重要学术会议发言和论文交流，并获得优秀青年医师一等奖，优秀论文奖等奖励。
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