病例资料：
患者：女，74岁，农民
主诉：发作性心慌6年
现病史：6年前无明显诱因发作心慌，伴胸闷、头晕，无其他伴随症状，休息数分钟可缓解，未正规诊治，此后上述症状间断发作，性质同前，持续数分钟至十几分钟可缓解，遂到外院诊治，诊断“病态窦房结综合症，快慢综合征，阵发性心房纤颤”，（资料未见）；行冠脉造影术示：冠脉未见异常，遂行永久起搏器植入术，术后心慌症状仍间断发作，性质同前，症状发作时行心电图示心房纤颤，6月前患者起搏器程控结果及多次心电图检查均为持续性心房纤颤，3月前，于外院行起搏器程控，提示电池耗竭，今为求进一步诊治来我院，以“心房纤颤起搏器电池耗竭”收入我科。
既往史：无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核及其他传染病史,预防接种史随社会,无药物过敏史，无食物过敏史，无外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无长期外地居住史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：T:36.3℃P:74次/分R:20次/分BP：/60mmHg口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率92次/分,律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音，肝脏肋下未触及，双下肢无水肿，无杵状指、趾。
实验室检查：白细胞计数，5.0*10*9/L，红细胞计数，3.76*10*12/L，血红蛋白，g/L，血小板总数，*10*9/L，
游离甲状腺三项：促甲状腺素，3.μIU/ml，游离T3，2.24pg/ml，游离T4，0.83ng/dl
B型钠尿肽前体：N-端脑利钠肽，.00pg/ml；
肝功能，肾功能，心肌酶：谷丙转氨酶，11U/L，谷草转氨酶，17U/L，肌酐，72umol/L，尿酸，umol/L，尿素，6.23mmol/L；肌酸激酶，37U/L，肌酸激酶MB同工酶，11U/L，，乳酸脱氢酶，U/L。
入院心电图（.3.2）：
心脏彩超报告（.3.2）：
胸片示（.3.2）：
动态心电图示（.3.3）：
入院诊断：1、心律失常持续性心房纤颤2.病态窦房结综合症永久起搏器植入术后起搏器电池耗竭。
诊疗经过：入院后完善相关检查，给予抗凝、控心率等药物治疗，于年3月4日行永久起搏器更换术，植入美敦力SEDRL1。
起搏器更换术后心电图（.3.4）：
起搏器更换术后胸片（.3.10）：
起搏器更换术后患者行经食道心脏彩超（.3.10）示：左心耳血栓形成。
给予达比加群酯胶囊/mgbidpo治疗3周后
复查食道超声（.3.25）可见机化血栓：
于年3月26日行房颤射频消融术，术后患者病情稳定。
心电图（.3.27）示：窦性心律。
评论：病态窦房结综合征合并心房纤颤的患者以往的治疗原则是植入永久起搏器，在起搏器的保驾下应用抗心律失常药物控制心房纤颤的发生。但大部分患者在植入起搏器后应用抗心律失常药物的过程中心房纤颤并不能很好的控制，甚至演变为持续性心房纤颤，使患者发生栓塞的风险明显增加，心功能下降，造成起搏器不能发挥应有的作用亦在一定程度上影响患者的日常生活，近年来房颤射频消融治疗在我国许多有经验的电生理中心已经成为治疗心房纤颤非常重要的手段之一。
该患者起搏器植入后虽然不再担忧心搏脱漏及长间歇，但仍有房颤发作带来的明显不适感，高度紧张脑卒中等房颤并发症的发生，并且口服药物依从性不佳。持续性房颤不但症状明显且容易复发，进一步造成心室重构，心功能恶化，增加卒中风险，而且使心房电极作用丧失，非生理性起搏增加。
虽然药物复律是转复房颤的有效方法之一，但抗心律失常药物往往伴有传到阻滞、QT间期延长，尖端扭转型室速等不良反应，有研究表明胺碘酮增加心血管原因住院和死亡复合终点风险，胺碘酮增加非心血管原因死亡风险。同时房室结消融可有效控制患者心室率，但房室结消融术后心尖部起搏可降低心功能，增加房性心律失常发生风险，不能有效降低血栓栓塞风险，研究表明室率控制远期预后劣于节律控制。
Chin等报道在狗的模型中，如果射频导管与起搏电极导线距离过紧（1cm）可能导致过感知及起搏输出抑制，而距离在4cm以上，则无脉冲发生器故障或重置现象的发生。Newby等报道行右心房扑动及房性心动过速射频消融对起搏器装置的安全性，14例患者中2例出现电源重置，但起搏和感知功能未出现显著改变，Ellenbogen等研究射频消融对起搏器功能的影响，35例中未发现起搏、感知、与之及导管阻抗的显著变化。
该患者食道超声显示左心耳内可见血栓，应注意围手术期应充分抗凝治疗，术中应充分肝素化，同时应注意导管操作对植入的起搏器电极的影响，该患者起搏器植入术后6年，电极头端已完全固定，脱位风险低，需注意穿刺房间隔及右房消融时注意导管及鞘管避免过度钩挂起搏器电极，需注意术中程序刺激可能导致心房误感知等异常。
总之，病态窦房结综合征已行起搏器植入的房颤患者，导管消融完全可作为一线治疗，从导管消融术中操作及围手术期管理角度看，已有起搏器植入患者与常规接受消融患者并无明显差异。
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