“HeartRhythm心电图教学课程”
来自JOSEPHSONANDWELLENSECGLESSONS
75岁非裔美国女性，长期高血压、舒张性心衰、心房颤动、慢性肾脏病病史，主诉为：嗜睡、头晕、意识模糊2周。查体血压/98mmHg，心率约为40次/分并且规整。该患者的颈静脉压力增高，两肺可及啰音，二尖瓣返流。药物包括：呋塞米40mg/天、螺内酯20mg/天，地高辛0.mg/天，赖诺普利20mg/天。她的心电图如图1所示：
图1：房颤伴有规整的心室律。房颤合并规整的心室律并伴有勺型ST段改变。这些表现提示洋地黄中毒。小而尖的T波和长QT提示肾功能衰竭。
提问
引起该患者症状最可能的原因是什么？
请先自我回答，然后再看下面的讨论及解答。
讨论
心电图示规整的心房颤动、左心室肥厚伴有前侧壁ST-T勺型改变和aVR、V1导联ST段轻度抬高。QT间期ms伴有长而平直的ST段和V4导联小而尖峰的T波。结合上述表现提示肾衰竭情况下的洋地黄中毒，肾衰竭的证据是高钾血症、低钙血症、洋地黄过量。尿素氮75mg/dl，肌酐3.7mg/dl,地高辛水平2.4ng/ml，血钾5.8mmol/L，血钙7.6mg/dl。规整的心房颤动提示房室传导阻滞。
当原本不规整的心房颤动变为规整时需考虑地高辛中毒。意识模糊甚至假性痴呆可见于地高辛中毒。螺内酯可升高地高辛水平。轻度高血钾继发于肾功能衰竭，在一定程度上会被地高辛和螺内酯的作用放大。
停用地高辛、螺内酯、赖诺普利，使用肼苯哒嗪、硝苯地平控制该患者的血压，并使用硝酸酯类纠正她的代谢异常。后该患者房颤变成不规整的心室律，平均心率74次/分；精神状态恢复正常。
在患有高血压的女性中使用地高辛是不提倡的，因为会增加毒副反应发生率。许多心血管常用药物会和地高辛相互作用，增加地高辛毒性，包括螺内酯、维拉帕米、胺碘酮。β受体阻滞剂通过肝脏代谢，更适用于这类情况下的心室率控制。
HeartRhythm;13(2):–
编辑：杜先锋傅国华
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