作者:李广平(天津医院)
心房颤动与心房结构重构
左心房增大是心房颤动（房颤）导致心房结构重构的表现。左心房长期压力负荷和容量负荷超载导致左心房增大。心动过速诱发的左心房重构在心律失常得到控制后部分可逆[1-3]。心房重构的类型、程度、可逆性依赖于其暴露于压力的大小及持续时间。最常见的心房肌细胞压力为容量过负荷和心动过速。两者互不排斥并经常共同存在与某一患者。增高的容量过负荷导致心腔扩张和心房肌细胞伸展，提供了房颤维持的基质[4]。阵发房颤、持续房颤及长期持续房颤的患者之间心房结构存在差异，包括心房容积和3维结构的区别[5]。由心脏超声测量的左心房容积与房颤频率逆相关，心房较大的患者，房颤频率通常较慢[6]。
左心房增大对房颤的预测价值
肺静脉电隔离（PVI）术治疗房颤日益广泛开展。然而，导管消融成功率各家报道不一，PVI术后房颤的复发比例仍较高。已知的PVI术后房颤早期复发危险因子包括高龄、高血压、房颤类型、二尖瓣疾病、房颤病程长短，尤其是左房增大（左房直径＜40mm）[7-11]。但是这些临床危险因子并不能准确预测消融术成功与否，房颤术后复发涉及的机制非常复杂。左心房增大的常规测量方法是经胸超声测量左心房直径（LAd）。M型超声测量的左心房前后径(AP-LAd)作为预测房颤发生的因素曾被认为优于其他的临床危险因子[12]。但实际上LAd测量并不能准确反应左心房增大的实际程度，尤其是左心房非对称性重构发生后心房大小和形态存在变异。左心房前后径的扩张可被胸骨与脊柱之间的胸腔限制，上下方向和侧向的扩张改变了左心房的构型，所以前后径不能代表左房大小。采用AP-LAd为标准可能会漏掉某些左心房增大的患者。已有数项研究指出超声测量的左心房直径增大不足以预测房颤术后的复发[8,13]。
左心房容积（LAV）测量被认为能更加准确的评估左心房非对称性重构。二维超声双平面LAV测量提供了相对准确和可重复的左心房大小估算方法，与MRI[14]或3D超声[15]具有可比性。Shin等[9]利用经胸超声测量LAV，其研究认为LAV是射频消融术后房颤复发的预测因子。另外，Maciel等[16]人利用CARTO系统测量LAV，也认为LAV是房颤复发的独立预测因子。与Shin和Maciel等人研究结果一致，利用增强CT测量LAV的研究也表明LAV是房颤射频消融术后19个月复发的独立预测因子[10]。多排CT和心脏MRI可提供细致的3D左心房图像，同时提供重要的肺静脉解剖学特征信息。多排CT测量的LAV与LAd并不相关[17]。多项研究利用CT或MRI测量LAV评估其作为房颤消融成功的预测价值。Hof等[17]发现LAV是房颤复发的独立预测因子。Abecasis等[11]指出LAV＜ml的患者，房颤复发率显著升高。Helms等[18]发现以LAVml作为分界值预测房颤消融术后复发的敏感性为36％，特异性为96％。对于阵发房颤或非阵发房颤患者，以MRI测量的舒张期LAVml为分界值预测PVI术后随访1年维持窦性心律的敏感性和特异性分别为80％和70％[19]。有回顾性研究证实对于阵发房颤消融术后复发的患者，多排CT或MRI测量的术前LAV＜95ml的患者比LAV≤95ml的患者更容易进展为持续房颤[20]。而也有研究认为多排CT或MRI测量的PVI术前LAV作为消融成功的独立预测因子仅具有边缘性显著性(p=0.)[6]，即不能依赖术前LAV绝对值预测术后复发。
SAFHIRE研究是一项针对首发房颤的前瞻性的研究，其对象为≥65岁且合并2种及以上房颤危险因素（系统性高血压、证实的冠状动脉疾病、心衰、糖尿病）的人群，平均随访1.7年。经超声测量LAV，并根据体表面积计算左心房容积指数（LAVindex，iLAV）。发现iLAV是首发房颤的独立预测因子，iLAV每增加5ml/m2，房颤发生率增加1.3倍[21]。iLAV对成功复律后房颤复发的预测意义已经在一项回顾性研究中进行了观察，并指出复律前较大的iLAV与房颤复发独立强相关[22]。一项研究入选80例初次发现房颤患者的前瞻性研究中，经药物复律后随访1个月。房颤复发的最强预测因子为iLAV，且iLAV与血浆NTpro-BNP水平高度相关[23]。另一项前瞻性研究中房颤成功复律后随访32.9个月，显示复律前iLAV是房颤复发的独立预测因子。iLAV超过31.0ml/m2者，房颤复发危险显著增高[24]。类似的研究对于非瓣膜病房颤患者，复律前经胸超声测量iLAV，复律后随访6个月以上，也发现iLAV是房颤复发的显著、独立的预测因子。iLAV＞33.5ml/m2的患者房颤复律后复发风险显著增加。iLAV越大，房颤复发风险越高[22]。
心房扑动行三尖瓣峡部射频消融术后随访2年，发生房颤的患者与维持窦性心律的患者相比，其术前LAd及iLAV均较大。多因素分析表明，只有iLAV与术后房颤发生明显相关。不管既往有无房颤病史，iLAV＜42.6ml/m2可以预测右房峡部消融术后房颤的发生[25]。一项研究随访阵发房颤或持续房颤患者至PVI术后6个月，阵发房颤者所占比例在未复发者中较复发者中更高。超声测量iLAV=34ml/m2预测房颤复发的敏感性为70％，特异性为91％[9]。术前超声测量的iLAV还是瓣膜性房颤迷宫手术后转复窦性心律失败的强预测因子，而LAd并不是其预测因子。iLAV作为瓣膜性房颤外科术后窦性心律转复失败的独立预测因子的最佳切点为ml/m2[26]。根据这个切点可以判断左心房增大和持续性房颤患者进行外科干预能否获益。
另有研究认为，经CT测量的左心房非对称指数（左房前部容积/左心房容积定义为非对称指数，ASI）与LAV都是PVI效果的预测因子。LAV增加10ml或ASI增加3％，将分别导致PVI成功率下降24％或30％。独立于房颤持续时间和LAV，ASI＜60％与房颤消融成功率下降相关。以ASI＜60％预测房颤复发的敏感性为75％，特异性为78％。与正常人相比，阵发房颤患者LAV更大，ASI更高。这反映出左心房前半部增大较整个左心房增大更显著。持续房颤患者LAV较阵发房颤患者更大，而ASI没有区别。因此，从阵发房颤进展到持续房颤左心房进一步扩大而左心房前半部与LAV的关系相对稳定。此外，长期持续房颤的患者ASI显著高于持续房颤者。这证实持续房颤进展为长期持续房颤过程中左房前半部进一步增大[5]。阵发房颤进展为持续房颤或长期持续房颤后PVI成功率显著降低[5,27,28]。
虽然目前指南仍建议将M型超声前后径代表左心房大小[29]，但是超声或CT及MRI测量iLAV可作为一项更有价值的预测指标。采用iLAV测量可以鉴别那些PVI术后心律失常复发机率增加而需要补充基质消融或者复杂碎裂电位消融的患者。也可使一些患者避免不必要的手术操作及手术相关并发症风险。
肺静脉电隔离术后心房逆向重构的研究
PVI消融策略能有效的恢复窦性节律，但是其对逆转LAV增大的影响尚不十分清楚，可能有不同的机制导致射频消融术后左心房缩小。房颤负荷减轻导致的逆向重构和消融诱发纤维化导致的左心房萎缩是最可能的机制[30-32]。几项关于消融术后LAV改变的研究得出相互矛盾的结论。有研究表明，PVI术后临床效果好的患者术后LAV显著减小[30,31]，但也有研究发现，不管PVI术后临床预后如何所有患者LAV显著减小[32]。另外，这些研究采用不同的成像技术和不同的方法测量左心房大小，这使他们难以得出共同结论。有研究通过采用MRI影像评估PVI术对LAV的影响。在总体研究人群中，PVI术后12个月患者LAV显著减小。消融术成功者和房颤复发的患者其LAV减小程度相当；而且，阵发房颤和持续房颤或慢性房颤患者，消融术后LAV均减小[33]。关于PVI术对左心房结构重构的逆转作用仍需进一步研究证实。
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