环肺静脉隔离术（CPVI）已成为阵发性房颤（PAF）消融治疗的基石，但单纯CPVI治疗非阵发性房颤（NPAF，包括持续性房颤及长程持续性房颤）的成功率仍很低，因此近年来在CPVI基础上涌现出包括“线性消融”、“复杂碎裂电位消融”等在内的各种扩大消融术式，以及混合各术式的“步进式消融”策略。但研究发现，术后过高的房性心动过速发生率大大稀释了各种扩大消融术式治疗NPAF的手术净成功率。因此，来自南京医院陈明龙教授所率领的专家团队创新性地提出了一项NPAF优化消融策略，即在接受环肺静脉隔离及下腔静脉-三尖瓣峡部（CTI）隔离后，再针对窦律下左房内的低电压区及异常电位（SR-AEs）区域进行个体化消融。这种更为行之有效的窦律下心房基质改良策略被称为“南京方法”。相关研究结果已发表在近期的CircArrhythmElectrophysiol杂志上，值得我们学习和借鉴。
该研究共连续入选86例NPAF患者进入研究组。这些患者均进行CPVI及CTI隔离，电复律后再行左房高密度标测。标测到的低电压区予以均质化消融，同时消除SR-AE区。研究还连续入选了78例按照步进式策略进行消融、性别和年龄均匹配的NPAF患者，作为历史对照组。结果显示，研究组中92％（79/86）的患者在CPVI及CTI隔离后成功复律。在这些成功转复窦律的患者中，有70％（55/79）标测到低电压区及SR-AE区，并接受了进一步消融，而另外30％（24/79）没有标测到低电压区或SR-AE区的患者则无需进一步消融。在术后超过30个月的随访期间，通过K-M曲线评估手术效果发现，研究组与对照组在24个月时维持窦律的比例为69.8％vs.51.3％，单次术后房速的发生率为3.5％（3/86）vs.30％（24/78），研究组显著低于对照组（P＝0.）。
可见，对于NPAF患者，CPVI及CTI隔离后继续窦律下选择性电生理指导心房基质改良这一消融策略的临床获益优于传统的步进式消融策略。
▲图1.示例：在左房标测到的广泛低电压区（LVZ）及标测到SR-AEs的移行区（TZ），并予以个体化消融。图A：顶图为窦律时高密度电压标测下的LVZ区及SR-AEs区分布（色条设定：0.1～0.4mV）。底图为标测到SR-AEs的TZ的分布（色条设定：0.4～1.3mV）。图B：顶图为个体化基质消融灶。底图为验证前壁线传导阻滞的演示图。
▲图2.除了环肺静脉隔离之外的窦律下左房基质消融示意图。深灰色区代表LVZ，浅灰色代表TZ。对LVZ进行均质化消融，而SR-AEs区就在TZ中。阻断LVZ与TZ消融灶之间潜藏的通路是避免术后房速复发的必要措施。底图：消融SR-AEs。ABLd代表消融导管远端，ABLp代表消融导管近端。
▲图3.示例：左房中LVZ与可及SR-AEs的TZ及两者相应消融灶分布。图A代表LVZ均质化处理。图B代表通过线性消融消除TZ中的SR-AEs区。
▲表1.研究组与历史对照组的临床资料、消融数据及手术结果对照
▲图4.研究组与对照组的设计流程图（图A代表研究组，图B代表历史对照组）
▲表2.研究组基线资料及手术结果的亚组分析
▲图5.单次消融后的K-M无心律失常生存曲线。图A代表研究组与对照组术后无房速生存率的曲线对比（P＝0.）。图B代表基于左房基质的亚组分析（P＝0.）。图C代表基于房颤持续时间的亚组分析（P＝0.）。各图底部数字代表具有危险因素的患者数。
▲图6.房颤时的转子活动的空间分布及窦律下LVZ分布。图A代表窦律下LVZ标测图（色条设定：0.1～0.4mV）。图B代表环肺静脉隔离后的碎裂电位标测图。两图中环状标测导管定位相同。图C代表十极环状导管同时记录到的双极电位与单极电位。请注意，环状导管附近标测到的激动时间总能覆盖整个周期。
▲图7.窦律下LVZ与慢传导诱发房速之间的相关性。图A代表LVZ（顶图）与SR-AEs的TZ（底图）分布。图B中，顶图代表高密度激动标测发现的首次房速发作，证实为微折返房速。在靶点区可标测到持续时间更长的碎裂电位，这与窦律下LVZ的分布一致。底图代表同一患者的二尖瓣环房扑。发现碎裂电位慢传导的区域与窦律下LVZ的分布一致。
述评：
持续性房颤的个体化消融新篇章：
窦律下的心房基质改良
房颤是临床最常见的慢性心律失常，其病理生理机制较为复杂。在医患因素长期、频繁的作用下，心房肥厚、纤维化以及细胞外基质的显著变化，都会导致心房内电传导的延迟以及心房不应期的缩短和离散。包括联律间期较短的室上性早搏在内的触发因素，可在各种潜在调节因素（如自主神经系统、缺血和激素）的作用下，在上述病理基质的基础上诱发心律失常。
早在20年前多家电生理中心就已开始报道导管消融治疗房颤的初步临床经验。各种导管消融方法均旨在通过模仿外科经典迷宫手术中对心房减容及隔离的技术，以期达到对心房基质的改良。若干年后，Ha?ssaguerre等发现触发房颤的异位兴奋灶多位于肺静脉内，这也使得电生理界的同行们把对心房基质的北京中科白癜风医院北京治白癜风的医院哪家最好
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