年ACCF/AHA/HRS公布了新的房颤指南，将有临床症状的持续性房颤患者作为导管消融Ⅱa类适应症，提高了慢性房颤导管消融地位。今年年初美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）公布了新的房颤专家共识，对于1类或3类抗心律失常药物治疗无效的症状性持续性房颤患者作为导管消融Ⅱa类适应症，对于1类或3类抗心律失常药物治疗无效的症状性长时程持续性房颤患者作为导管消融Ⅱb类适应症，对于症状性持续性房颤或长时程持续性房颤应用抗心律失常药物前进行导管消融列为Ⅱb类适应症。新指南未对心房和心功能进行限制，并且将长程持续性房颤导管消融治疗正式写入指南，进一步扩大了慢性房颤消融适应症，提高了慢性房颤导管消融地位。
但在临床实践中，显然并非所有慢性房颤患者均应接受导管消融。因此，有必要优化选择慢性房颤患者进行导管消融。
一方面，从临床必要性考虑，应选择“最应该做的”患者，即选择房颤转律获益最大的患者，包括心室率控制不良、有卒中高危因素或卒中史、临床症状明显、生活质量要求高、有潜在心功能影响、不能耐受抗心律失常药物和抗凝药物副作用、对消融术有经济承受力和心理承受力的患者，以最大限度防治心律失常心肌病，改善心衰，降低卒中风险，提高生活质量。但这些患者常伴有严重器质性心脏病或脑血管病、心肌重构和电重构明显，可能增加手术风险，且成功率较低。
另一方面，从消融技术本身考虑，选择“最好做的”患者，即应用非激进术式，不会造成过度损伤，并获得较高成功率。影响慢性房颤消融疗效的主要因素包括房颤类型（持续性房颤，长期持续性房颤、永久性房颤）、持续时间、病程长短、心电特征、房颤波周长、心脏结构、心房大小、基础心脏病变、伴随疾病、患者年龄、性别、术者经验、术式与终点等有关。
可能的次要因素包括高血压、LA容积、复发后复律时间、除颤阈值。其它因素包括肥胖、OSA、血浆炎性介质（CRP等）水平、BNP水平也可能影响房颤消融疗效。
通常认为，无心房器质性病变或病变轻微、左房内径＜43～45mm、房颤持续时间较短（＜3个月～2年）、年龄＜65岁、心房波相对“不碎”（f波显著）、年龄较轻的患者，可能从导管消融中最能获益。而对于房颤持续时间较长、心房明显扩大的患者，是否开展导管消融还存在诸多争议。临床实践和文献研究有散在个例成功报道。
笔者曾对一名36岁症状明显的慢性房颤（房颤持续时间超过15年，左房内径48mm）患者施行环肺静脉电隔离，联合线性消融和CFAE消融，尽管术中房颤未能终止，先后两次电复律也未能转复窦律，术后口服胺碘酮（mg/日），术后第3天心律转复窦律，维持2年未复发。
这些病例给我们以启示：房颤病史过长或心房显著扩大的慢性房颤并不是导管消融的绝对禁忌证，消融至少可改善房颤基质，联合药物有可能根治房颤，未来需要进一步研究验证。特别是对于年龄较轻的慢性房颤患者，可酌情考虑导管消融，给予转律机会。
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