根据国内外指南一致推荐，抗凝贯穿房颤合并冠心病治疗的始终。但在真实临床中，对于房颤合并PCI的患者，围术期的管理以及术后管理中如何权衡卒中/支架内血栓与出血风险，是临床医生面临的一个重大挑战。8月23日至25日，在第一届“儒道心学”国际心血管病学会议上，医院的高传玉教授结合临床病例，围绕房颤合并冠心病患者的围术期及术后管理做了精彩阐述。
房颤合并PCI病例患者，男性，72岁。主诉“间断胸闷、胸痛半年余，加重1周”。现病史：患者自诉半年前因活动、劳累后出现胸痛、胸闷不适，疼痛位于胸骨中后段，性质为紧缩感，可向喉部放射，伴出汗，休息或含服硝酸甘油可缓解。既往史：非瓣膜性房颤病史3年，长期服用利伐沙班20mgqd；高血压病史5年，血压控制在/80mmHg；无糖尿病、卒中及心衰病史。心电图：心房颤动，心室率约78次/分。超声心动图：双房增大；二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度）；左心房（LA）43mm×40mm×50mm，左心室舒张末径（LVEDd）51mm，左室射血分数（LVEF）53%。冠脉造影：左回旋支（LCX）近中段85%狭窄。患者围术期如何管理该患者有非瓣膜性房颤病史，CHA2DS2-VASc为3分，HAS-BLED为2分，诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、心房颤动。治疗在口服抗凝药的基础上拟行择期PCI术。考虑患者既往服用利伐沙班，对于该类患者围术期如何管理？
EHRA指南中，对于服用NOACs的AF患者ACS急性期或血运重建管理应停用NOACs（介入前末次服用＞24h），启用双抗，但对于双抗的时间，指南并没有明确推荐，此外指南还建议用新型支架（图1）。
因此，该患者围术期停用利伐沙班24小时后给予磺达肝葵钠联合双联抗血小板治疗（个人建议3-5天治疗时间），择期行PCI术。那么，该患者择期PCI术后如何抗凝管理？
图1.服用NOACs的AF患者ACS急性期或血运重建管理
择期PCI术后如何抗凝管理
对于房颤+PCI患者，如何权衡卒中/支架内血栓与出血风险，对临床医生来说是一个重大的挑战。丹麦注册研究自年至年共纳入12,例房颤患者住院期间并发心肌梗死和/或PCI的患者，其中阿司匹林单药治疗者3,例，氯吡格雷单药治疗例，口服抗凝剂（OAC）单药例，阿司匹林+氯吡格雷3,例，OAC+阿司匹林1,例，OAC+氯吡格雷例，OAC+氯吡格雷+阿司匹林1,例，评估不同抗栓治疗策略的心梗/冠脉死亡、缺血性卒中和出血风险。结果显示，OAC+氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗（图2）。
图2.丹麦注册研究结果分析
1、各大临床研究
WOEST研究比较了三联治疗（VKA+氯吡格雷+阿司匹林）vs.双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性，研究结果证明OAC+1种抗血小板药物较三联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。PIONEERAF-PCI研究是首个接受PCI的AF患者服用NOAC的前瞻性研究。利伐沙班是首个、目前唯一完成针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC（图3）。PIONEERAF-PCI研究中两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件，三种治疗治疗方案的疗效相当，事后分析表明利伐沙班方案均减少因CV事件和出血导致的再住院。
图3.PIONEERAF-PCI研究设计
RE-DUAL研究是在行PCI的非瓣膜性房颤（NVAF）患者中，探讨达比加群2种剂量联合P2Y12抑制剂的安全性标准治疗（图4），其结果显示两种达比加群方案均降低ISTH大出血和临床相关的非大出血发生风险。AUGUSTUS研究是迄今为止房颤合并冠心病抗栓治疗领域最大规模的研究，采用了2×2析因设计（图5）。研究显示，对于近期发生ACS或接受PCI的房颤患者，阿哌沙班+P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗方案实现了疗效和安全性的双赢。
图4.RE-DUAL研究设计
图5.AUGUSTUS研究设计
2、共识与指南建议年欧洲多学会发布房颤合并冠心病抗栓共识指出，三联抗栓要缩短，首选新型抗凝药物（图6）。ACC房颤指南，在房颤合并ACS的抗栓治疗策略上做出了相应更新：（1）因ACS行PCI术的高卒中风险房颤患者，双联抗栓治疗（P2Y12抑制剂联合调整剂量VKA或利伐沙班15mgod或达比加群mgbid）较三联抗栓治疗能有效降低出血风险（Ⅱa,B-R）；（2）因ACS行PCI术的高卒中风险房颤患者，如果给予三联抗栓治疗（OAC+阿司匹林+P2Y12抑制剂），建议4-6周转换为双联抗栓治疗（OAC+P2Y12抑制剂）（Ⅱb,B-R）；（3）行PCI术的高卒中风险房颤患者，如果给予三联抗栓治疗（OAC+阿司匹林+P2Y12抑制剂），选择氯吡格雷优于普拉格雷（Ⅱa,B-NR）。图6.欧洲房颤合并冠心病抗栓共识
在药物选择上，LANCET杂志发表的专家建议，对于伴发冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班（图7）。图7.LANCET杂志发表的专家建议
3、患者PCI术后的抗栓方案针对以上病例中的患者，抗栓方案分为两个阶段：一、VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林+氯吡格雷1个月；二、利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mg/d至12个月。患者PCI术后1年的抗栓方案为，利伐沙班20mgqd长期服用，需要注意的是NVAF患者PCI术后1年单一抗凝药物治疗时，NOACs的剂量需调整至SPAF的预防剂量（利伐沙班15mgqd，20mgqd）总结房颤合并PCI患者双联较三联抗栓显著降低出血风险，且疗效与三联相当，指南推荐尽量缩短三联抗栓时间；PIONEERAF-PCI和RE-DUAL研究为NOACs在房颤合并PCI患者中的使用提供了循证医学证据；指南推荐对于合并ACS且行冠脉支架置入术、卒中风险增加的房颤患者，使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷）和低剂量利伐沙班15mg/d的双联治疗是合理的；房颤合并PCI患者的抗栓策略中需根据缺血与出血风险给予个体化治疗。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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