病例1
一位7岁前内科医生自幼患有血管迷走性晕厥病史。后因连续2年，每月发作一次短暂性意识丧失而转诊，这种意识丧失与患者早期血管迷走性晕厥不同。意识丧失发生前首先感到头部刺痛，患者将这种刺痛作为即将到来的意识丧失的预兆。患者多次跌倒并受伤。即使能够及时躺下防止摔倒，仍然会在躺下几秒钟后失去意识。患者妻子曾经是一名护士，观察到患者发病时的症状与意识丧失持续时间有关：较短时间的意识丧失，出现双眼紧闭，并没有发绀及打鼾。如果意识丧失持续时间较长，持续约一分钟，则出现发绀、打鼾，甚至大小便失禁。患者苏醒后通常会有数秒钟头晕目眩，随后伴疲乏无力。其意识丧失总被某种特定动作触发，如重重地坐在椅子上、用力排便或用力踩自行车踏板，特别经常发生于患者弯腰前屈时。因此，为了避免晕厥，患者尽量不弯腰系鞋带。
患者曾就诊神经内科，脑MRI和脑电图未见异常；行超声心动图、运动心电图、倾斜试验（用硝酸甘油激发和颈动脉窦按摩）均未见异常。后来，患者被要求站起来做弯腰前屈动作，随后出现意识丧失并伴打鼾。整个过程中，心电记录首先出现几次室性逸搏，而后出现三度房室阻滞伴心脏停搏28秒。脑电图图形变平(图1).患者被转诊到心脏病专科植入心脏起搏器，在此后12个月的随访期内患者未再发作晕厥。随访显示起搏器起搏1%。
图1病例1血压、心电图记录。患者发作始于几次室性逸搏，随后出现完全AVB。心电图记录使用的是与心电图机不同滤波器设置的脑电图设备，使得心电图波形可能会失真。
病例2
一名55岁妇女童年时曾发生血管迷走性晕厥，因过去18个月内发生大约8次晕厥且发作频率越来越高而转诊。晕厥前患者首先感到耳鸣随后视物模糊。患者感到耳鸣后几秒钟内失去知觉，所以没有足够时间坐或躺下。晕厥诱因是弯腰前屈动作；例如从一个低矮的超市货架上挑选杂货，试穿新鞋，弯腰捡狗粪。而后患者意识到向前弯腰可能会诱发晕厥，并试图避免做类似动作，这似乎能减少晕厥次数。
早期的神经系统(MRI和脑电图)和心脏方面的检查（包括直立倾斜试验）没有显示异常。Valsalva动作时患者血压下降到80/40毫米汞柱，伴有恶心，但患者自觉与既往晕厥不同。24小时动态心电图和超声心动图结果正常，但记录期间未发作晕厥。包括颈动脉窦按摩在内的反复直立倾斜试验未见异常。向前弯腰并没有导致晕厥或心电图改变。
植入埋藏式心电循环记录仪(ILR)之后，患者发作晕厥1次，记录到8s停搏，随后出现房室阻滞(图2)。植入永久起搏器(MedtronicAdvaDRMRIADR01)，9个月的随访中，未再发作晕厥。起搏器程控显示右心房(RA)起搏比例0.5%，右心室(RV)起搏比例0%。
图2病例2埋藏式心电循环记录仪的记录的数据，心电图显示：心脏停搏8s，停搏之前无窦性心律减慢。
病例
一位患者2型糖尿病的70岁妇女在10年内有6次短暂意识丧失发作。她因脑震荡入院2次。晕厥是在向前弯腰时发生。患者诉首先感恶心，随后几乎瞬间失去知觉跌倒。目击者报告称，患者昏迷过程中肢体僵硬。这些晕厥使得患者学会尽可能不从地板上捡起物体。
超声心动图、24小时动态心电图和冠状动脉造影均无异常。直立倾斜试验包括颈动脉窦按摩，向前弯腰和Valsalva动作均未见异常。植入ILR后，观察到几个周期的心脏停搏和完全AVB。随后患者植入起搏器(MedtronicAdsaDR，MRI/ADR01)，未再发作晕厥(随访时RA起搏1.6%和RV起搏1.1%)。
病例4
该病例既往已经发表。一位2型糖尿病的64岁女性在7个月内发作40次短暂意识丧失。晕厥均由姿势变化导致，包括起立、向前弯腰和坐下。患者丈夫描述，其脸色苍白，有0-60秒失去意识。心电图显示左束支阻滞。倾斜试验显示未见异常。当患者重复最后一次晕厥时的动作时，失去意识瘫倒在地（弯腰从地板上捡起掉落的橘子），心电图显示窦性心律减慢，随后出现完全AVB，停搏10s。(图).植入心脏起搏器后，未再发作晕厥。
病例5
一位74岁的妇女近来发作短暂意识丧失。大约每两周1次，在起立、弯腰或坐下时，会出现头晕、视力模糊，随后便出现意识丧失。患者发作前没有时间坐下或躺下来防止短暂意识丧失，使得患者非常痛苦，不敢独自行走或开车。
既往心脏检查显示左束支传导阻滞。24小时动态心电图，超声心动图和运动测试没有新的发现。用硝酸甘油刺激和颈动脉窦按摩倾斜试验没有诱发晕厥。因存在LBBB且无法坐下预防晕厥，医生考虑她的晕厥由心律失常导致，随后植入了一个埋藏式心电循环记录仪，晕厥发作时记录显示为心脏骤停和完全性AVB(图4心搏停止11秒，之前窦性心律不减慢)。随后患者植入起搏器(MedtronicAdvaDRMRIADR01)，未再发作晕厥。随访显示RA/RV起搏比例分别为2.7%和9.2%。
图病例4心电图显示患者弯腰前屈后首先出现窦性心律减慢，随后出现完全性房室阻滞伴心脏停搏
图4病例5患者晕厥时埋藏式心电循环记录仪显示完全性房室阻滞伴心脏停搏11秒，而之前并没有出现窦性心律减慢
讨论
此文章为弯腰前屈引起完全性AVB导致晕厥的首次报道，充分认识弯腰前屈与AVB之间关系有利于临床医生对晕厥病因进行诊断并对此类患者植入心脏起搏器从而预防晕厥。
反射性房室阻滞或内源性传导障碍？
完全性房室阻滞可表现为继发性高度或完全性心脏阻滞、迷走神经介导的房室阻滞、先天性心脏传导系统阻滞和阵发性房室传导阻滞。存在诱因的晕厥通常为反射性晕厥。然而，一些心律失常中，晕厥也可以由外部环境触发。房室阻滞作为反射性晕厥的一种表现。
房室阻滞是反射机制的一部分。大多数情况下，这种反射性AVB发生前会出现窦性心律减慢。这一心动过缓提示传导阻滞是副交感神经影响窦房结和房室结功能所致。但ISSUE2和研究显示20%的反射性AVB患者在晕厥前没有出现心动过缓。另一种解释是晕厥与低腺苷水平相关。
反射性房室阻滞导致的晕厥一般有明确的外部触发因素，如吞咽，咳嗽，或者情绪不稳。如“阵发性AVB”（见下文），长QT综合征（冷水，噪音大）或Brugada综合征（饱餐）。1型Brugada综合征患者心室颤动的发生与迷走神经张力的增加有关。这表明，自主神经影响可能触发心律失常。
直立倾斜试验诱发的血管迷走神经性晕厥中有5%患者发生反射性AVB，反射性AVB患者通常有很长的晕厥病史，包括儿童时期的晕厥。
完全性房室阻滞是传导障碍的表现
“阵发性AVB”一词被用来表示任何突然的AVB；反射AVB实际上被归类为阵发性AVB。然而，Lee等将阵发性AVB定义为病变传导系统中发生4相性AVB。这种意义上阵发性AVB通常是由心率减慢而引起的，这可能与迷走神经机制相混淆。以下四方面特征可以与反射AVB鉴别。首先，阵发性AVB是由心房、His-束或室性早搏导致。其次，心动过速可抑制房室传导，诱发阵发性房室传导阻滞。第三，房室结完全阻滞情况下发生阵发性AVB。第四，心室停搏过程中出现窦性心律加速不影响阻滞。
寻找平衡
区分传导障碍AVB及反射性AVB是很重要的，因为前者需要植入起搏器，而后者并不能从中获益。
病例1、4的窦性减慢可解释为反射机制，但病例1、4、5中，AVB前的异位搏动，病例4和5患者既往存在传导障碍病史(左束支传导阻滞）及5名患者在植入起搏器后均有良好获益，这些都支持阵发性AVB诊断。
束支传导阻滞中心率的轻微改变可能触发一个快频率依赖或慢频率依赖的房室阻滞。病例4.5患者伴有LBBB，在晕厥发生前出现室性逸搏心律。异位心房或心室搏动可导致阵发性AVB。0例患者中有19例因房性、室性早搏或His束早搏触发房室传导阻滞；其余11例诱因包括Valsalva动作。弯腰前屈也可能导致心室前负荷增加，从而导致右心突然扩张。静脉回流减少即触发血管迷走性晕厥。右房压力感受器是牵张型感受器，同样也会受到右心容积减少或增加的影响。
该系列病例可能代表低腺苷型，因为没有前驱症状;这种类型也对起搏反应良好。
诊断建议
该研究强调病史采集和记录晕厥时循环事件的重要性。可以把少见的晕厥触发因素增加到直立倾斜试验中，如果不能诱发晕厥，可以应用循环式心电记录仪。应将弯腰前屈引起的晕厥与弯腰后直立导致的晕厥加以区别。
这些病例有一个共同的特征是晕厥前有很短的警示期：只有7-10秒。患者可能只有在心脏停搏4-5秒后才意识到不适，仅有数秒钟时间应对。病例1强调躺下并不能预防晕厥;躺下并不能预防晕厥提示晕厥是由于自主循环停止导致，而不是正常节律下血压下降导致。
结论
弯腰前屈导致晕厥应考虑房室阻滞。
参考文献
Europace.Mar10;DOI：10./europace/euab
专家简介
田甜，医学硕士，郑州医院心内科主治医师，年毕业至心内科工作。擅长心血管内科常见病及急危重症的诊治：冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭及心血管基础实验研究，发表核心期刊论文数篇。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市11创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线转载请注明：http://www.fbrmw.com/zdff/17895.html
