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第十三期
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第十三期第一部分：
窦性心动过速
窦性心律的频率大于bpm，即为窦性心动过速。
心电图特点：①窦性P波，频率bpm，通常频率范围在～bpm，少数bpm。②窦性P波规律发生，P-P间期相差＜ms。③心率增快时，房室结加快传导，PR间期有缩短趋势，但仍在正常～ms范围内。④窦性心动过速频率＞bpm时，窦性P波将重叠于之前心搏的T波上，需要与阵发性房性心动过速、心房扑动伴2:1心室传导等室上性心动过速鉴别窦性心动过速
A.窦性心动过速，P-P间期规整为ms，频率bpm。
B.窦性心动过速，P-P间期规整为ms，频率bpm。
B条心率明显增快，与A条相比，其窦性P波更靠近前一个心搏的T波
女性，30岁。安静时心率长期在～bpm，伴有心悸、胸闷、疲倦等症状，临床未发现其他器质性疾病，诊断为不恰当的窦性心动过速。
临床指引
窦性心动过速的评估应结合患者的临床背景，首先判断是生理性还是病理性，其次窦性心动过速发作是一过性、短期性亦或长期性。生理性窦性心动过速见于运动、重体力劳动、情绪激动、大量饮酒、喝浓咖啡等兴奋交感神经的情况下，刺激因素消除后，通常会在数小时内恢复正常；妊娠中晚期的窦性心动过速属于短期性，分娩后心率恢复正常。生理性窦性心动过速无需干预。长期数月或数年窦性心动过速的患者，需要评估是否存在引起窦性心动过速的心源性或非心源性疾病(见下表）。心率长期＞bpm的患者，会发生心动过速性心肌病，要积极地寻找病因。窦性动过速的治疗重点是病因治疗，一旦病因消除或控制后，心动过速自行缓解。长期窦性心动过速的原因低血压、体克、发热、败血症、缺氧、急性肺栓塞、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭等情况下发生的窦性心动过速，均为疾病代偿性增快，应积极治疗原发病，而心动过速本身无需治疗。休克患者的窦性心动过速即使高达bpm，也是体内交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌过多引起的代偿性心动过速，盲目使用抗心律失常药物控制心率可能会导致心肌严重抑制和顽固性低血压，加重病情。急性心肌缺血/梗死和急性主动脉夹层患者出现的窦性心动过速，需要积极给予β受体阻滞剂控制心室率，因为这两种情况下发生的窦性心动过速会加重心肌氧耗和主动脉夹层撕裂范围，恶化病情，需要积极控制增快的心率，心率个体化控制在55～75bpm范围为宜。不恰当的窦性心动过速
人群中，约有15％的个体固有心率＞bpm，静息心率过快，24小时平均心率＞95bpm。他们的窦性心动过速与疾病、外界刺激等无关，病因可能与窦房结起搏活动过度、自主神经功能紊乱和体内生物活性物质分泌紊乱(例如组胺、肾上腺素物质等)等有关，此类窦性心动过速称为不恰当的窦性心动过速(inappropriatesinustachycardia,IST）与生理性窦性心动过速不同，不恰当的窦性心动过速患者通常有心悸、呼吸困难、晕厥(近乎晕厥)、疲劳、自主神经系乱(例如胃肠道功能乱)等症状，目前尚无断标准，是排他性诊断，容易误诊为心脏神经官能症、β受体高敏综合征和甲状腺功能亢进症等疾病。不恰当的窦性心动过速β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和If通道阻滞剂一依伐布雷定等药物能控制部分患者的心率。值得注意的是，患者主诉症状可能与心率过快无关。顽固性心动过速可尝试窦房结消融手术。窦房结折返性心动过速电生理学上，窦房结折返性心动过速包括窦房结内折返性心动过速和窦房折返性心动过速，前者的折返环完全位于窦房结内，后者位于窦房结和心房之间，现已分类归入局灶性房性心动过速。窦房结折返性心动过速的心电图表现：①窦性P波；②窦性心动过速突发突止，频率～bpm；③心动过速持续数秒或数小时④刺激迷走神经可突然终止心动过速。窦房结折返性心动过速前三个窦性心搏匀齐，频率75bpm。
第四个窦性心搏开始频率突然增快（草黄色圆圈），其后P波形态与之前窦性P波一致，频率bpm，考虑窦房结折返性心动过速。
心电图上，窦房结内折返性心动过速和窦房折返性心动过速无法区分，笼统诊断窦房结折返性心动过速即可。
β受体阻滞剂、依伐布雷定对窦房结折返性心动过速的治疗效果差，首选维拉帕米、胺碘酮等药物。药物难治性患者可接受射频消融手术改良窦房结。若手术严重损伤窦房结，术后会并发医源性病态窦房结综合征。体位性心动过速综合征直立体位心动过速综合征是人体从卧位变为直立位时，无低血压情况下，站立10分钟后心率不恰当的增快：12-19岁，心率增快＞40bpm；年龄超过20岁者，心率增快30bpm；患者有心悸、头晕、胸闷、呼吸困难、虚弱等症状；心电图多为＞bpm的窦性心动过速，以上症状持续超过6个月可诊断该综合征。治疗包括增加每日饮水量、B受体阻滞剂、吡啶斯的明或氟氢可的松等。READINGTIME
第十三期第二部分：
窦性心律不齐
窦房结的起搏活动受自主神经、体内激素等调控，节律并非绝对匀齐，这是一种正常的生理现象，提示心血管系统存在良好的迷走神经调控。
心电图特征:①窦性P波，P-P间期相差≥ms。2)窦性P波的形态可以完全相同，或轻度变化，或明显变化，通常心率增快时P波振幅较高，心率减慢时P波振幅较低。③PR间期通常固定或在～ms范围内轻微变动。④显著窦性心律不齐缓慢相，可见逸搏和逸搏心律，心率增快时消失。⑤窦性心律不齐常合并窦性心动过缓。呼吸性窦性心律不齐健康人，吸气时窦性心率增快，呼气时窦性心率减慢。P-P间期相差≥ms时，心率变化模式呈逐渐增快而后逐渐减慢的周期，即为呼吸性窦性心律不齐。这是正常呼吸时的心肺反应：吸气后胸腔压力增大，抑制迷走神经，心率增快；呼气时，迷走神经兴奋，心率减慢。呼吸性窦性心律失常不齐还能保证最佳肺泡通气一血流比值。窦性心律不齐
女，9岁。临床诊断肺动脉瓣狭窄。
心电图示窦性心律不齐，窦性P波，PR间期固定，P-P间期明显不齐，呈逐渐缩短而后逐渐延长模式出现，P2-P3间期ms，心率88bpm，P7-P8间期ms，心率64bpm。
PR间期固定或心率减慢期，迷走神经张力增高，PR间期轻度延长，但正常始终在～ms。屏住呼吸后，呼吸性窦性心律不齐消失。高血压、糖尿病、肥胖等自主神经受损(交感神经兴奋，迷走神经张力降低)等患者，呼吸性窦性心律不齐减少或消失。非呼吸性窦性心律不齐窦性心律，P-P间期相差＞ms，P波形态相同或接近一致，心率变动与呼吸周期无关，PR间期正常，通常固定，心率变化模式呈突然增快突然减慢模式。窦性心律不齐
心电图示窦性心律，P-P间期相差ms，P2-P3间期ms，心率41bpm；P5-P6间期ms，心率63bpm。
心电图诊断：非呼吸性窦性心律不齐伴过缓。窦性心律不齐与呼吸周期无关。
非呼吸性窦性心律不齐见于一些健康个体，多数认为系病理性，可能与迷走神经张力减退、压力感受器异常等有关。室相性窦性心律不齐室相性窦性心律不齐见于二度或高度房室阻滞、三度房室阻滞、室性期前收缩、心室起搏等情况，本质是生理性现象，但存在于各种病理性心律失常中，分为两种类型：I型：包含QRS波的P-P间期比不包含QRS波的P-P间期缩短≥20ms.II型：不包含QRS波的P-P间期比包含QRS波的P-P间期缩短≥20ms。三度房室阻滞中，超过40％的患者可见：I型室相性窦性心律不齐，3.5％为Ⅱ型室相性窦性心律不齐。室相性窦性心律不齐
男性，57岁。
心电图基础节律为窦性心律，三度房室阻滞，室性逸搏心律。
上排蓝色P1-P2间期ms，其间夹有QRS波；P2-P3间期ms，其间无QRS波，夹有QRS波的P-P间期比未夹有QRS波的P-P间期缩短，为室相性窦性心律不齐。
本条心电图还可以见到两组室相性窦性心律不齐，已用天灰色箭头标示出，请读者自行测量并比较P-P间期。
草黄色箭头所示为室性逸搏心律，V1导联QRS波呈rS形，QRS间期ms，类完全性左束支阻滞，提示室性逸搏节律来自右心室。
蓝色-蓝色圆圈所示为夹有QRS波群的短P-P间期，蓝色—橙色圆圈所示为未夹有QRS波群的长P-P间期。
室相性窦性心律不齐的发生机制是包含ORS波时，心室收缩，窦房结动脉搏动或灌注增加，刺激窦房结冲动形成；或心室收缩后拉伸心房，刺激窦房结冲动形成。窦性心律不齐，本身无需治疗。有些显著的窦性心律不齐，心率骤然变动时，受检者有心悸症状；此外，合并显著窦性心动过缓时，受检者可有头晕、黑矇等症状。以上图片均来源于：
《心电图高手速成手册》一书
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