医生正在指导技师，给一位患有糖尿病和早发冠心病家族史的55岁女性门诊患者进行腺苷心脏负荷试验。该患者的试验指征包括劳累性和非劳累性的心悸、气短。腺苷开始注入后，患者心率突然加快，并且出现上述症状。片刻之后，心率又突然减慢。负责试验的技师根据患者的心电图认为“该患者为心房颤动”。请分析患者心动过速发作时（心电图A）及发作后（心电图B）的心电图。
▲心电图A
▲心电图B
问题：
你是否同意技师的观点？
如果不同意，你的诊断是什么？
心电图分析心电图A显示心率次/分，节律规整。QRS波增宽（0.14s），V1导联呈RSR′型（→），Ⅰ、V5～V6导联S波宽大（←），这是右束支传导阻滞图形。电轴不偏（QRS波在Ⅰ、aVF导联主波向上，即电轴范围为0?～+90?）。QT/QTc间期正常（/ms，校正延长的QRS间期后是/ms）。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联每个QRS波前面都可见一负向心房波（+），这些导联的QRS波后也可见相同的心房波（*）。另外，V1导联QRS波之前和之后可见明显的心房波（↑），心房波之间的间期固定，频率为次/分。心房波之间无等电位线；基线是不断起伏的（锯齿状）。因此，这份心电图为心房扑动伴2︰1房室传导。
▲心电图A分析：心房扑动伴2︰1传导，右束支传导阻滞
静脉注入腺苷过程中记录到了心电图B，腺苷是一种房室结阻滞药。该图中QRS波间期、形态及电轴与心电图A相同。QT/QTc间期也同心电图A。目前心室率为60次/分，节律不规则；但是所有的短间期（0.84s）都相等，两个长间期也相等（1.32s）。因此，该心电图的节律为有规律的不规则。注入腺苷后使房室阻滞增加，心房扑动波清晰可见（+）。心房率为次/分，如心电图A所见。心房扑动波呈典型锯齿状，扑动波之间无等电位线，见Ⅱ、Ⅲ和aVF标注。房室呈不同比例的阻滞（4︰1和6︰1），说明节律不规整。心房扑动波与QRS波的间期不同，这是前向性隐匿性传导的结果。这种情况下，心房激动部分通过房室结传到心室，部分在房室结被阻滞，还有部分可能不通过房室结，仅引起房室结去极化（即隐匿性传导）。不管怎样，房室结的部分去极化和复极化导致了下一激动在房室结传导减慢。
▲心电图B分析：右束支传导阻滞，逆钟向转位，Ⅰ型房扑伴不同比例的房室传导
心房扑动并不是一种严重的心律失常，但通常可因快速心室率出现症状。该患者心律失常发作后即再次出现心悸、气短症状，因此患者症状不像是缺血所致，故没有必要行进一步检查。治疗应针对控制症状进行，心律失常发作时首选治疗方案是控制心室率。另外，根据心律失常的发作特点，预防性抑制心律失常发作比较合适。可以使用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物预防发作，也可以使用非药物治疗措施，如射频消融根治。
本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷4B）》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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