病例摘要
患者，性别：女，年龄：68岁，职业：居民
住址：陕西
主诉：头昏、恶心、呕吐，言语不清5天于-10-01。
病程中持续高热10天
现病史：
患者5天前(-09-28)在家干活时突然感头昏，恶心、呕吐，呕pL1次，呕吐物为胃内容物，量约20ml，无呕血，休息后稍好转，2小时后仍头昏，并出现面部麻木，说话含糊不清，答非所问，四肢活动自如，无胸闷、气短，无四肢抽搐，家人急送我院急诊行头颅和胸部CT提示右侧颞枕叶脑梗死并右侧颞叶软化灶，双侧脑室旁及基底节区多发腔隙性脑梗死灶。双肺上叶后段、双肺下叶胸膜下小许渗出。诊断按“急性脑血管病待排、高血压病、糖尿病”，急诊科给予调整血糖、改善供血、脑保护等对症治疗（具体药名及剂量不详），患者头昏较前好转，仍有言语不利，饮水呛咳，四肢无力，期间间断发热3天，最高体温达38.5℃，偶有咳嗽，门诊以“急性脑血管病、高血压病、糖尿病、冠心病心房纤颤”收住院，自发病以来大小便正常，食欲可，夜休好。
既往史：
甲状腺功能亢进病史23年，糖尿病13年，诺和灵R控制血糖，冠心病13年，口服美托洛尔12.5mg1次／日，11#-前曾患“脑梗死”，7年脑出血未遗留明显后遗症，5年前诊断“甲状腺功能减退”口服左甲状腺素钠片ug1次／日，3年前在我院骨科行左侧全髋关节置换术，发现高血压病2年，间断口服降压药（具体不详）。
入院时情况：
大内科查体：体温：37.3℃，脉搏：98次／分，呼吸：19次／分，血压：／75mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及湿性哕音，无胸膜摩擦音，房颤心律。专科查体：嗜睡，高级功能减退，感觉性失语，被动卧位，眼位不正，偶有饮水呛咳，余颅神经未见明显异常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力正常，未见不自主运动，共济运动试验不合作，Romberg征不能完成，深浅感觉均未见异常，四肢腱反射正常对称，无髌阵挛及踝阵挛，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
入院前相关检查：
1．头颅CT、胸部CT(我院-09-28)：右侧颞枕叶脑梗死，右侧颞叶软化灶，双侧脑室旁及基底节区多发腔隙性脑梗死灶，脑萎缩；双肺上叶后段、双肺下叶胸膜下小许渗出。
2．头颅CT、胸部CT(-09-30)：与-09-28片对比：右侧颞枕叶脑梗死、右侧颞叶软化灶、双侧脑室旁及基底节区多发腔隙性脑梗死灶、脑萎缩大致同前；双肺渗出较前吸收较少。
3．头颅CT、胸部CT(-10-05)1．左侧颞枕叶脑梗死可能，双侧基底节区及右侧丘脑陈旧腔梗，右侧颞叶软化灶，脑萎缩，上述大致同前(-08-04)：双下肺少许纤维条索灶，心影增大。
4．颈部超声(-09-28)：右侧颈总、颈外动脉粥样硬化斑块形成并致颈外动脉起始处管腔狭窄（狭窄约70%）；无名动脉、左侧颈总动脉粥样硬化斑块形成，斑块处血流充盈缺损；右侧椎动脉频谱形态异常。
5．心脏超声(-09-28)：心律不齐，心动过速，左房大，室间隔及左室增厚，考虑高血压所致，心包积液（少量），主动脉左冠瓣钙化，主动脉硬化，左室收缩功能基本正常；二、三尖瓣少量返流。
6．心电图：快速心房纤颤，平均心室率次／分，心电图不正常；ST-T改变。
7．化验：
1．血常规：白细胞计数：12.21×/L，中性粒细胞绝对值：9.83×l09/L，
2．尿常规尿糖、酮体、蛋白阳性；
3．空腹血糖：14.23mmol/L，糖化血红蛋白：9%，离子：钾低钠高
4．甲功八项：促甲状腺激素0.02uIU/ml，游离甲状腺素22.05pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体U/ml甲状腺球蛋白抗体.3U/ml，甲状腺球蛋白0.04ng/ml，
5．肝肾功、凝血、术前感染四项均正常；
入院后相关检查
1．血常规：10.1×/L增高，尿常规：酮体定性2+，肝功、肾功：正常，
2．电解质：血钾：3.31mmol/L降低，血氯：9.89mmol/L降低，空腹血糖：11．59mmol/L增高。
3．腰穿检查：见淡黄色透明脑脊液流出，测初压mmH20，测末压70mmH20，脑脊液细胞学回报：白细胞：6/MNf3，未查见细菌，墨汁染色：未查见新型隐球菌，隐球菌抗原检测：阴性，未查见抗酸杆菌，生化：蛋白质1.Og/L;葡萄糖6.54mmol/L;氯.7mmol/L
4.血气分析：
(10-03)：pH:，7.56，pc02:31mmHg，p02:75mmHg；
(10-05):pH:7.52,pc02:41mmHg,p02:mmHg;
(10-09):pH:7.53,pc02:35mmHg,p02:72mmHg;
血T-spot.TB(10-10)：阳性（ESAT-6:,CFP-10:)
5．乙脑抗体、布氏抗体、流行性出血热病毒抗体(10-09)：阴性；
诊治经过：入院后主要诊断按“1．脑梗死，2.2型糖尿病3．冠心病：心房纤颤；4．高血压病3级（极高危）5．肺部感染；6、甲状腺功能减退；7．下肢静脉血栓，给予控制血糖、血压、脱水、倍他乐克稳定心率、补充甲状腺素、抗血小板聚集、抗凝、稳斑、抗感染(先后给万古霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠、莫西沙星)、激素、抗病毒（更昔洛韦钠）等对症治疗。当头颅MRI发现颅内梗死灶中有出血停用抗凝药，并减少抗血小板聚集药物剂量。
目前病情：
患者意识转清，言语含糊不清，体温入院后持续发热，最高体温：39.3℃，应用激素地米10mg每日，于10-11日体温恢复正常，查体：双肺呼吸音粗，偶可闻及湿性哕音，房颤心律，专科查体：意识清楚，肌力改善明显（右侧肢体肌力4级，左上肢肌力4+级），余同前。
讨论目的1．出院诊断？
2.高热原因？
3.激素效果为什么会这么好？原因？应用时机？
4.抗凝药物用不用？
5.有没有免疫因素参与，为什么？免疫脑炎？
6.增强效应如何解释？
7.发病初期抗生素如何选择？
8.？？？
责任编辑：群CEO王津存.11.5
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