作者：舒茂琴(医院)宋治远(医院)钟理(医院)
心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的快速性心律失常之一，发病率随年龄增长而增加，Framingham心脏研究证实，年龄每增长10岁，房颤的发病率增加1倍。另有研究显示，年龄＜60岁发病率约占到1％，年龄在75～84岁之间者发病率高达到12％[1]，年龄≥80岁，发病率则超过1/3[2]。年我国大规模流行病学研究表明，房颤患病率为0.77％（30～85岁），男性多于女性，且年龄越大、房颤发生率越高，40～50岁人群房颤发生率为0.5％，年龄＞80岁者房颤发生率达7.5％。据估计，我国目前大约有房颤患者万，美国大约有万房颤患者。
房颤的常见病因是心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病、肺心病、心肌病及甲状腺功能亢进等，也可发生于无器质性心脏病的“正常人”（特发性房颤）。房颤的主要危害是心脏功能进行性减退及体循环栓塞（其中以脑栓塞最常见），不仅严重影响患者生活质量，同时具有较高的致残率与死亡率。从~年，全美因房颤住院的患者几乎上升了3倍，我国部分地区~1年期间房颤占同期心血管住院病人比例呈逐年上升趋势，平均为7.9％。由此可见，房颤已成为严重影响人类健康的常见病与多发病，其发病机制及治疗策略研究一直是心脏电生理领域研究的热点和难点，已开展了多项非药物治疗新技术，其中以房颤导管消融术治疗最为成熟，本章将就房颤的发生机制、导管消融术方式选择及指南建议等作一介绍。
一、房颤的发生机制
关于房颤发生机制的研究，基本可以分为三个阶段：①假说阶段；②心肌重构研究阶段；③临床研究阶段。后两个阶段是形成房颤机制当代认识的重要时期。
（一）假说的提出
从上世纪20年代开始，研究者们先后提出了多发子波假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说、自旋波假说等，这些假说的共同特点是：①主要是基于动物模型的研究。②试图从比较宏观的角度阐明房颤的发生机制。后来的研究证实，这些假说都有可取之处，有的甚至对临床治疗产生了深远影响，比如多发子波假说，Cox等依据其创建了外科迷宫术，Swartz等据此提出了心房的线性消融术（仿迷宫术），并取得了一定的成功。然而，各种假说都只反映了房颤发生、发展中的一部分现象，窥一斑而未见全貌。
（二）心肌重构研究
从上世纪90年代开始，房颤机制研究进入心肌重构研究阶段，这一阶段的研究仍以动物实验为主，部分学者使用房颤患者的心房肌或心耳组织进行研究，其特点是比较重视微观领域。综合国内外文献其主要成果为：
（1）心房结构重构：心房肌细胞超微结构的改变和心肌间质纤维化、胶原纤维重分布等，可导致局部心肌电活动传导异常，使激动传导减慢、路径曲折，从而促进房颤的发生和维持。
（2）心房电重构：以Wijfells提出的“房颤诱发房颤”为代表，发现房颤时心房肌有效不应期（effectiverefractoryperiod，ERP）缩短，ERP不均一性和ERP频率适应不良，这些电生理改变导致房颤更容易维持。
（3）心房肌离子通道重构：离子通道的变化是心房电重构时ERP改变的基础，而导致离子通道变化的因素是多方面的，心房肌肥大或纤维化、通道基因表达、基因突变等都是重要原因。这一阶段的研究明确了房颤时心房肌结构和电生理变化的微观特点，认识到房颤发生不是简单的折返机制或局灶机制，可能涉及到心肌结构、心肌间质、连接蛋白、离子通道结构、离子通道电流、神经体液调节等诸多方面，为房颤临床研究提出的“心房基质”概念提供了理论基础。其缺点是过于微观，在细胞水平或蛋白水平取得的研究成果虽可解释很多电生理现象，但不能把握房颤发生的总体状况，对临床治疗缺少实际指导意义。
（三）临床研究
临床研究阶段的特点是对房颤机制的研究密切结合临床电生理发现，既解释临床电生理现象，又指导临床治疗（主要是经导管射频消融）。国外学者通过研究房颤的发生机理，提出了不同的导管消融方式（见图19-1）。
（1）提出房颤局灶激动学说，创立了肺静脉电隔离术式：Haissaguerre等通过对阵发性房颤患者进行腔内电生理检查，发现肺静脉及心房的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，消融这些异位兴奋灶可以有效根治房颤，进而提出了房颤发生的局灶激动学说。进一步研究发现，入心大静脉内有肌袖，肌袖内含有起搏细胞，后者可自发产生电活动，这些电活动可以很快的频率（高达每分钟几百次）传入心房并驱动心房的电活动，由于入心静脉-心房连接处心肌排列呈高度各向异性，或心房存在电生理的不均一性，则房颤很容易发生。如果入心静脉内的异位激动本身即为颤动，则心房更易发生颤动。因而提出所有的入心大静脉都可能与房颤发生有关。通过临床研究也证实隔离肺静脉（必要时隔离上腔静脉、冠状静脉窦等入心大静脉）可以根治部分房颤，尤其是阵发性房颤。
（2）提出心房基质概念，创立了左房线性消融术式：由于单纯针对肺静脉的消融对持续性和永久性房颤的成功率不高，所以人们再次意识到心房在房颤发生中的重要性，由此提出心房基质的概念，并认为房颤存在“触发”和“维持”机制。肺静脉和心房内的局灶激动是房颤的触发和启动因素，房颤发生逐渐增多及时间延长，由阵发性逐步转为持续性，是由于心房基质的改变。到了慢性房颤阶段，基质使房颤不依赖于异位兴奋灶而自我维持。根据心房基质的概念，Pappone等提出左房线性消融术式。
迄今为止，房颤消融经历了肺静脉内局灶消融、环形消融、节段性肺静脉电隔离、环肺静脉线性消融、左房线性消融、心房碎裂电位（CFAE）消融、神经节丛消融、转子消融等术式，但肺静脉电隔离术始终是房颤消融的基石。
图19-1房颤发病机理不同，消融方式不同：心大静脉以外的异位病灶（Ectopicfocus）采取局灶消融（Focusablation）消除触发灶（Trigger）；单大折返环（Single-circuit-entry）引起的房扑或房颤采取线性消融（Linearablation）消除触发灶（Trigger）和基质（Substrate）；多折返环（Multiple-circuit）参与的心房颤动则采用迷宫手术（Mazeprocedure）消融基质（Substrate）和触发灶（Trigger）。RA代表右心房，LA代表左心房。
二、导管消融术式的发展与演变
随着房颤发生机理研究的不断深入，特别是对肺静脉“触发灶”作用和肺静脉前庭“基质”作用电生理的认识（前庭部位心肌排列呈高度各向异性，造成电活动不均一性和缓慢传导区），促进了消除心房颤动触发和维持机制的导管消融技术的发展，如节段性肺静脉电隔离术、环肺静脉线性消融术、左心房线性消融术、自主神经消融术和心房碎裂电位消融术等（见图19-2），其中环肺静脉线性消融是最重要的消融术式。
图19-2常见房颤消融部位示意图：A.环肺静脉线性消融：围绕左上/左下肺静脉（（LSPV/LIPV）和右上/右下肺静脉（RSPV/RIPV）环形消融；B.环肺静脉线性消融+心房顶部和二/三尖瓣消融径线；C.环肺静脉消融加上、下肺静脉间的消融径线；D.复杂的碎裂电位常见的消融点。最关键的消融终点是肺静脉电隔离。SVC/IVS分别为上/下腔静脉。
（一）节段性肺静脉电隔离术
节段性肺静脉电隔离术最早由法国Haissaguerre等提出。将合适的环状标测电极放置于肺静脉口部，在窦性心律或心房起搏下标测到肺静脉电位和心房电位，随后“节段性”的消融左心房和肺静脉之间的电“优势传导”或电“突破”部位（即肺静脉肌袖所在部位），消融终点是肺静脉电位消失或者肺静脉电位的节律和频率与心房的电活动无关，即肺静脉与心房之间的完全电隔离（图19-3）。
临床资料显示，节段性肺静脉电隔离术治疗阵发性房颤单次成功率为46％～70％，复发患者再次消融后成功率可提高到70％～80％。这种消融措施的优点是不需要用三维标测系统做指导。肺静脉电隔离术治疗持续性房颤的报道较少，成功率也较低。此外，由于肺静脉的解剖学变异程度较大，要保证消融导管始终位于肺静脉开口处并形成连续性透壁伤有一定的难度。消融位置太深（位于肺静脉内）可引起肺静脉狭窄等严重并发症。
图19-3：肺静脉电隔离术导管消融实例：A.放置冠状窦（CS）电极，穿刺房间隔成功后将Lasso环状电极放置在右上肺静脉（PV）开口附近，造影显示右肺静脉及其分支；B.窦性心律状态下CS（CS1-2~CS9-10）和PV电图，消融前右上PV开口心房电位与肺静脉峰电位融合（箭头表示）；C.消融放电过程中肺静脉峰电位逐渐延迟、第三跳时峰电位消失（仅存在心房电位），提示左心房-肺静脉之间电传导通路消除，达到了肺静脉电隔离目的。
（二）环肺静脉线性消融术
环肺静脉线性消融也称为肺静脉前庭消融。最早由意大利Pappone等提出。在三维电解剖标测系统CARTO或非接触电极标测系统EnSite／NavX指导下构建肺静脉和左心房的模拟三维图像，消融环绕左侧和右侧肺静脉的2条环形径线，消融范围包含肺静脉口外0.5～2cm的心房组织（即肺静脉前庭）。通过CARTO系统监测消融径线的连续性．每点消融成功的标志为局部双向电位振幅减少≥80％或振幅0.1mV。环肺静脉线性消融术实现的是肺静脉的解剖学隔离。这种消融术式即消除了“触发灶”又改变的“基质”，其成功率和复发率远高于肺静脉电隔离术。据Pappone等的早期报道，环肺静脉线性消融治疗阵发性房颤成功率为85％，而治疗慢性持续性房颤成功率为68％。
基于肺静脉的“触发”作用以及肺静脉电学隔离对于心房颤动消融成功率的影响，临床上许多医学中心在环肺静脉线性消融的基础上，通过将环状标测电极放置于肺静脉口内进行标测，若未达到肺静脉电隔离，则根据环状标测电极记录到的肺静脉电位或局部激动顺序对原消融径线补点消融，直至环状标测电极记录到的所有肺静脉电位消失或达到电学隔离。而以德国Kuck电生理中心为代表的双环状标测电极联合指导下环肺静脉线性消融及电学隔离验证（两环状标测电极同时分别放置于同侧上、下肺静脉口内进行标测），能够较好的展示肺静脉开口的位置和在环肺静脉消融径线上快速定位补点位置，但是费用稍高。
图19-4：环肺静脉线性消融实例：A1/A2.为CARTO3三维标测系统能对心房和肺静脉进行解剖标测，结合心腔内电图可对前庭部位进行准确消融；B1/B2.CARTOXP三维标测系统与CT血管成像技术融合（CARTO-merge）技术，也可准确对肺静脉前庭进行消融。消融术后放置环状电极（必要时补点）直到所有肺静脉电位消失。
（三）左心房线性消融术
左心房线性消融术也即Pappone等提出的改良环肺静脉线性消融术，是在环肺静脉线性消融的基础上增加了左心房3条径线的消融，即左房后顶部连接左右肺静脉消融环的径线、左房后底部连接左右肺静脉消融环的径线及连接左下肺静脉和二尖瓣环的峡部径线。左心房线性消融术能够大大降低消融术后左房房速的发生，已被国内外许多研究者采用。持续性房颤应用最多消融策略是环肺静脉线性消融（2C）+左房顶部和二/三尖瓣峡部线性消融（3L），即所谓的2C+3L消融术式。
左心房线性消融术治疗房颤有较高的成功率，但对术者的操作技术要求较高。由于心房结构复杂，导管操作存在一定难度，可能达不到消融径线的连续性而导致复发（如二尖瓣峡部消融线）。由于心房消融面积损伤较大，容易引起左房容积和左房收缩能力的下降，术后需加强抗栓治疗。
（四）自主神经消融术
自主神经消融对房颤的治疗作用最早由Pappone等报道，例阵发性房颤患者行环肺静脉线性消融。其中34.3％可以通过CARTO系统标记并消融环形隔离区内能诱发出迷走神经反应的位点。12个月时房颤总复发率为10.1％，其中术中无迷走反射（不能确定迷走神经位点）的患者复发率为15％，而存在迷走反射并成功消融者复发率仅为1％，表明消融迷走神经能降低房颤的复发。
（五）心房碎裂电位消融术
心房碎裂电位消融治疗房颤由Nademanee等于6年首先报道，其对复杂碎裂心房电位（北京治疗白癜风哪家医院便宜北京白癜风哪治的好
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