医院急重症中心朱俊
3月28日，美国更新了房颤患者处理指南，该指南是美国继年以来的首次更新。经过多年的期盼，美国心脏病学学院/美国心脏学会/美国心律学会(ACC/AHA/HRS)心房颤动患者处理指南（美新指南）终于出炉。
回顾房颤指南的历史，在年和年，均由欧美各主要学术机构统一发表。这几部指南具有全球引领作用。但到了年，欧洲就脱离了这一机制，单独发布了欧洲心脏病学学会(ESC)房颤处理指南（欧指南）。公布仅仅2年后，在年又进行了更新。全球各国，包括中国，都深受这两个欧洲指南的影响，逐渐更新了房颤处理的理念，但美国却迟迟未动。因此，美新指南算得上是千呼万唤始出来。在学习这份指南时，很多人初步的印象是新的东西不多，这是与欧洲指南进行比较的结果。事实上，美国现在是从版指南进行的更新。和版指南相比，新指南无疑有巨大进步。
非瓣膜性房颤定义宽泛摒弃孤立性房颤
新指南保留了版指南中非瓣膜性房颤的定义，“在没有风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤”。
这是一个非常宽泛的定义，根据该定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流，全部主动脉瓣，肺动脉瓣和三尖瓣的病变，似乎无论程度多重，都属于非瓣膜性房颤。但必须注意，美国最近公布的瓣膜病管理指南推荐，所有严重和某些中度的瓣膜病变，都应实行外科或介入治疗。因此，这一点，可能和我国国情有所不同。
另外，新指南摒弃了“孤立性房颤”类型，认为由于定义不统一，会造成混乱，不应以此来指导治疗。这可能会有争议。
关于房颤持续时间，美国接受ESC指南，增加了“长期持续性房颤”，但对其他几种类型（阵发，持续，永久）定义稍有变化。阵发房颤添加了“会以不同的频度复发”，持续性房颤中没有包括“需要通过电击或药物进行转复”这一条，只是说明持续7d以上，对永久性房颤则定义得较复杂，并非仅是复律无效，也包括医生和患者对房颤的治疗态度，而非房颤本身病理生理过程。
危险因素和抗凝与欧洲指南相比无突破
新指南复习了自年至年2月的相关文献，据此更新了大部分的推荐条文(图1)。不过从整体上来讲，这份新指南与ESC年相比，并无更多的突破。
房颤处理策略欧洲指南更有新意
在房颤处理的理念方面，个人认为美新指南没有欧指南那样有新意，缺乏清晰的表达。
在房颤处理的各项策略中，美新指南并未按照其对预后和改善症状的效果进行评价；对CHA2DS2-VASc使用的理念，美新指南只是给出了与CHADS2评分之间的一些临床比较结果，没有像欧指南一样明确提出淡化危险分层，找出真正低危等；在节律控制对抗心律失常药物选择上，也没有像欧指南一样，把安全性置于首位而改变推荐级别，比较明显的是伊布利特在美新指南中仍是高级别推荐(I，A)，而由于其尖端扭转性室速的副作用，欧洲指南将其降为Ⅱb类。胺碘酮也没有因其安全性而放在I类推荐，仍是Ⅱa类。
对抗凝新药推荐趋于保守
美新指南在推荐级别上较保守，这是美国所有指南的特点。一般在只有一项临床试验情况下，美国不会过于积极地推荐。这次虽然推荐了NOAC，但在综合分析了其优缺点后，并未推荐优先于华法林使用。
☆推荐级别上，华法林的证据级别(I，A)高于三种新型口服抗凝药（均为I，B）；
☆使用华法林十分稳定的患者，没必要换成NOAC：
☆在使用华法林进行国际标准化比值监测的频度上，仍推荐稳定后至少每月1次(I，A)，这和美国ACCP指南放宽到12周明显不同。
☆对于行经皮冠脉介入治疗的患者，虽然介绍了不停用抗凝药物的做法，但仍推荐停用抗凝药物，以降低穿刺部位出血风险(Ⅱb)；
☆对于急性冠脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌，否则均推荐华法林抗凝，NOAC由于无证据，所以无法推荐；
☆对于经皮左房耳封堵，指南作出介绍，但没有给予推荐意见，对于外科手术中同时切除左房耳，则给予Ⅱb推荐。
推荐风险治疗时加入患者意愿
新指南在推荐有风险的治疗措施时加入患者意愿，这是当今指南制定的一大进步。
对于抗凝治疗，第一条I类推荐即是“抗凝治疗，要在讨论了卒中和出血的绝对和相对风险后作出个体化决定，并考虑患者评价和选择”；非瓣膜病房颤患者接受有创操作，是否需要桥接治疗没有作出严格规定，而是提出要根据卒中和出血风险和中断抗凝的时间来确定，欧指南则不建议桥接；与欧指南区别最明显的是CHA2DS2-VASe为1分者，美新指南提出，既可不抗凝，也可使用抗凝药或阿司匹林。当然，推荐级别只有Ⅱb。这一看似不太合理的推荐意见，实际是为了根据患者情况，给以足够选择空间。
新指南有很多值得详细阅读和推敲之处，其内容有普遍指导意义，但并非放之四海而皆准。由于美国药品供应的特殊性，以及美国当今医学实践的具体情况等与我国有所不同，因此我国医生应结合我国具体情况以及成功经验，根据不同患者的病情正确应用各种措施。当然，希望我国能尽早制定出一份具有我国特色的权威性房颤指南。
（以上来源医师报）
附：ESC房颤指南推荐
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