APHRS
现场报道首尔年10月12日，第九届亚太地区心律协会学术会议（APHRS）在韩国首尔COEX会议中心隆重召开。大会首日的抗凝专场由来自Mayo医学中心的Win-KuangSHEN教授发表了关于老年房颤患者预防卒中选择药物还是器械治疗的主题演讲。他用自己风趣幽默的语言为艰涩的学术话题带来一抹生气。《门诊》杂志记者在首尔为您带来现场报道。
78岁老年女性病例：NOAC还是LAAC？Win-KuangSHEN教授首先用1例真实病例引出话题。患者是一位78岁的老年女性，退休前也曾是一位医师，1年前罹患阵发性房颤。患者不倾向使用华法林,同时希望能继续滑雪运动而不用担心出血风险。该患者处于糖尿病和高血压危险边缘，患有阻塞性呼吸睡眠暂停综合征并使用呼吸机，每天饮用3杯红酒。ASA（阿司匹林）81mg/d，目前使用的药物为lisinopril（赖诺普利）10mg/d，propafenone（普罗帕酮）mgbid，glyburide（格列本脲）1.25mg/d。EF值正常，左房中度增大，FBS，Cr1.8（CrCl24cc/min）。
那么对于这样的患者如何预防卒中？有许多可选方案：ASA增加至mg/d；加用氯吡格雷；使用华法林并将INR控制在2.0～3.0范围内；利伐沙班15mgqd；达比加群酯mgbid；阿哌沙班2.5mgbid；依度沙班30mgqd；使用WATCHMAN设备？面对这么多可能性我们该如何抉择？
药物治疗如何选择？我们先来看看随机对照研究结果是怎么说的。首先对患者进行评估，结果CHADS2评分3分，CHADS2DS2-VASc评分为5分，HAS-BLED评分4分。参考4项临床试验（RE-LY研究、ROCKET-AF研究、ARISTOTLE研究以及ENGAGE-AF研究）的结果（图1、图2）。
▲图1.四项研究基线特征比较
▲图2.四项研究卒中或者栓塞时间比较
另一点需要注意的是，PHASEⅢ研究中提到新型口服抗凝药物（NOACs）需要进行调整。如达比加群酯肾脏清除率为80%，而其它3种药物利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班的肾脏清除率仅在25%～50%之间，所以药物使用时要注意患者是否患有慢性肾脏疾病。对于肾脏清除率最低的阿哌沙班，存在慢性肾脏疾病的患者使用时,如患者血清肌酐≥1.5mg/dl，同时患者年龄≥80岁或体重≤60Kg，药物使用剂量为2.5mg每天2次。 另外，年Lancet上发表过的一项研究，亚组分析比较了NOAC和华法林次级疗效和安全终点事件，结果显示NOAC在多项研究终点事件中优于华法林，见图3。
▲图3.NOAC与华法林次级疗效和安全终点事件比较
年ESC发布的出血管理推荐中也提到，对于胃肠道出血高危患者，优先使用VKA或者NOAC，利伐沙班20mgqd，达比加群酯mgbid或者依度沙班60mgqd，Ⅱa类推荐，证据水平B级。
器械治疗的有效性与安全性除上述药物治疗外，近年来出现了左心耳封堵设备（如：WATCHMAN）。目前，已有临床研究（PROTECT研究和PREVAIL研究）比较了WATCHMAN与华法林的疗效以及安全性,结果显示WATCHMAN在疗效及安全性上不劣于华法林，见图4。
▲图4.比较WATCHMAN以及华法林的疗效及安全终点事件
年3月13日，美国FDA批准了WATCHMAN的上市。其适应证为非瓣膜性房颤，存在卒中风险，推荐使用血液稀释药物，使用华法林以及华法林的非药物治疗替代品。年ESC发布了左心耳封堵术使用指南，推荐房颤患者预防卒中使用，对于需要长期接受抗凝治疗但有禁忌证的患者（如：曾经发生过由于不可逆性疾病导致的危及生命的出血），Ⅱb类推荐，证据水平B级。
各有千秋，个体选择所以，针对开篇所提及的78岁老年房颤患者，为了预防卒中的发生，在向患者解释了口服药物治疗以及左心耳封堵的优缺点之后，患者选择接受左心耳封堵术。一年随访结果显示，患者每天服用1片阿司匹林一般情况良好，经食管超声心动图显示封堵器周围遗漏部分占左心耳直径的25％。
综上，对于老年患者的抗凝治疗，口服抗凝药物和左心耳封堵术各有利弊。口服抗凝药物预防卒中有效、历史悠久，但是存在出血风险、对于老年肾功能不全的患者要调整NOAC的使用剂量。而左心耳封堵术通过随机对照试验证实其疗效及安全性不劣于华法林，但是存在围手术期并发症、目前未与NOACs进行临床研究比较、技术和设备处于起步阶段等特点。因此，临床医师应针对患者特点进行个体化治疗。
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