研究过程示意图

研究中1名患者因未遵守治疗策略退出,1名患者失访

目前的研究认为房颤与肺静脉周围的起源点关系密切,所以肺静脉隔离(cpvi)是目前房颤导管消融的主要策略由于并非所有房颤均起源于肺静脉周围,且肺静脉隔离后的并发症如肺静脉重构使得这一策略的疗效差强人意起源点射频消融(hfsa)也是治疗策略之一,但其远期疗效仍未知

阵发性房颤患者hfsa组平均消融时间31±16分钟,定位3个起源点(中位数,四分位距:2-4)(图3),消融2.87(中位数,四分位距:2-3)个共18个起源点因解剖因素和安全性未消融2.22±1.1个肺静脉成功隔离消融时间显著短于cpvi45%的患者转为窦性心律cpvi组平均3.79±0.5个肺静脉成功隔离,28%的患者转为窦性心律,与h持续性性兴奋症fsa组相比有统计学差异

1年随访显示cpvi组79%的患者未再发房颤,72%的患者未再发房性快速性心律失常hfsa组81%的患者未再发房颤,76%的患者未再发房性快速性心律失常(非劣效性检验有统计学差异,优效性检验无统计学差异)两组再次消融至首次再发房性快速性心律失常的时间比较无显著差异(图5)

图2. 研究过程示意图

无论是阵发性房颤还是持续性房颤,两种消融策略对生活质量的改善相似

持续性房颤患者cpvi联合hfsa组平均消融时间28±17分钟,定位3个起源点(中位数,四分位距:2-5)(图3),消融3个(中位数,四分位距2-4.25)3.88±0.45个肺静脉成功隔离共26个起源点未消融cpvi组平均3.93±0.45个肺静脉成功隔离与cpvi相比,cpvi联合快速性心律失常hfsa消融时间更长

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图5. 阵发性房颤患者生存曲线kaplan-meier曲线显示阵发性房颤cpvi组和hfsa组首次消融(左)和再次消融(右)距再发快速性房性心律失常时间的比较3名患者在6个月的随访后退出(图2)

cpvi组手术相关不良事件发生率为3%,cpvi联合hfsa组手术相关不良事件发生率为10%,无统计学差异而严重不良事件发生率分别为10%和24%,有统计学差异两组再次消融发生率无差异

这项研究纳入了115名阵发性房颤患者和117名持续性房颤患者,平均年龄54岁阵发性房颤患者随机为cpvi和hfsa两组,持续性房颤患者随机分为cpvi与cpvi联合hfsa两组随访时间为3、6和12个月首要终点为术后6个月内房颤无复发次要终点为术后6和12个月内无阵发性室性心动过速房性快速性心律失常、手术并发症、全部不良事件和生活质量改善(使用房颤生活质量问卷评估)

图6. 持续性房颤患者生存曲线kaplan-meier曲线显示持续性房颤cpvi组和cpvi联合hfsa组首次消融(左)和再次消融(右)距再发快速性房性心律失常时间的比较

图1. a:肺静脉环形隔离示意图b:后位左房优势频率图显示起源点位于右下肺静脉窦,黄点代表消融位点c:前位(右侧)和后位(左侧)左房优势频率图显示起源点消融和肺静脉隔离位点(白点)

图4. 优效性和安全性终点比较森林图显示阵发性房颤患者cpvi策略和hfsa策略的比较以及持续性房颤患者cpvi策略与cpvi联合hfsa策略的比较

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环肺静脉隔离的消融策略的有效性并阵发性房颤未达到人们的期待,尤其对于持续性房颤实时光谱分析可以对房颤的起源点进行精确的定位和消融,为hfsa的实施提供了技术条件研究结果显示对于阵发性房颤,尽管二次消融后首要终点6个月随访结果的非劣效性检验并没有发现两种消融策略的差异,但在次要终点上,cpvi仍然显示出不劣于hfsa的趋势1年的随访结果显示两种策略的有效性类似在安全性方面hfsa表现的更好

西班牙general universitario gregorio marañón心脏科的atienza博士联合多家医疗中心进行了一项比较上述两种消融策略的前瞻性研究,论文发表在jacc上

1年随访结果显示cpvi组65%的患者未再发房颤,63%的快速提高男人性能力患者未再发快速性房性心律失常;cpvi联合hfsa组69%的患者未再发房颤,67%的患者未再发快速性房性心律失常,无统计学差异两组再次消融至首次再发房性快速性心律失常的时间比较无显著差异(图6)

图3.异位起源点示意图心房后位图显示阵发性(左)和持续性(右)房颤患者起源点分布 阵发性房颤起源点集中在肺静脉窦和左房后壁,持续性房颤除上述两处外还分布在左房、房间隔和右房cs=冠状窦;ivc=下腔静脉;laa=左心耳;lspv=左上肺静脉;lipv=左下肺静脉;mv=二尖瓣;raa=右心耳;rspv=右上肺静脉;ripv=右下肺静脉;svc=上腔静脉;tv=三尖瓣

阵发性房颤患者6个月随访显示未服药情况下cpvi组83%的患者未再发房颤,心房纤颤的治疗hfsa组73%患者未再发房颤(非劣效性和优效性检验均无统计学差异)(图4)房性快速性心律失常发生率也类似两组首次消融至首次再发房性快速性心律失常的时间比较无显著差异(图5)

持续性房颤患者6个月的随访显示未服药情况下cpvi组60%患者未再发房颤,60%的患者未再发快速性房性心律失常;cpvi联合hfsa组61%的患者未再发房颤,56%的患者未再发快速性房性心律失常,无统计学差异两组首次消融至首次再发房性快速性心律失常的时间比较无显著差异(图6)

cpvi组手术相关不良事件的发生率为14%,hfsa组手术相关不良事件发生率为5%(优效性检验无统计学差异)(图4)而严重不良事件发生率分别为24%和9%(优效性检验有统计学差异)两组再次消融发生率无差别

对于持续性房颤患者,两种治疗策略的阵发性咳嗽疗效类似,cpvi联合hfsa的并发症发生率有升高的趋势并非所有的起源点都成功消融、心房的纤维化和现有的技术不能发现所有的起源点可能是造成这一现象的原因但cpvi联合hfsa的安全性则令人失望

cpvi策略:环肺静脉窦消融(图1a)附加顶线消融hfsa策略:高密度左房优势频率图定位起源点后对起源点实施消融(图1b)cpvi联合hfsa策略:高密度左房优势频率图定位起源点后实施肺静脉隔离,若房颤仍未终止则继续行起源点消融(图1c)随访6个月内房颤复发不行二次消融6至7.5个月内可行与首次治疗相同的策略再次消融

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