2005年12月17～19日,第一届亚太地区心房颤动(房颤)研讨会在韩国首都首尔举行本次会议研讨的焦点是房颤的导管消融治疗在为期两天的正式会议中,主会场的报告和讨论一直围绕这一主题进行纵观本次会议的内容,可圈可点的进展主要包括以下几个方面:
综上所述,本次会议上有关房颤导管消融治疗的信息量大,及时充分的反映了这一领域内的研究进展,可谓是异彩纷呈此外,本次会议韩国同道们极为专业的组织工作也颇值得称道,这也给我国的与会代表们留下了深刻印象
随着房颤治疗地位的加强,另一个严重矛盾逐渐凸现,那就是房颤导管消融治疗专业人才的严重不足对此,可持续发展的重要性pappone亦报告了其中心在应用磁导航技术指导房颤消融方面的经验相对于传统的依靠人手直接操纵导管而言,通过磁场导航导管操作具有很多优势,特别是达到常规导管难以达到的心房区域和保持导管与心房壁的稳定贴靠方面,也正因为此,pappone认为,通过磁导航技术指导房颤导管消融能够明显缩短房颤导管消融的学习曲线,有利于培训术者
六、其它方面本次会议其它方面的内容主要包括两个部分:其一是如何“易化”现有的房颤的消融方法,重点是在左房的解剖和影像方面其二是展现可能能够“易化”房颤消融治疗的一些新技术,重点是一些新型导管和能量的临床初步应用在房颤的消融愈来愈趋向一种解剖可持续性发展消融的今天,更精确详细的了解心房的解剖和影像无疑具有重要的意义来自法国波尔多的jais介绍了房颤导管消融时,在x线影像上的一些重要的解剖标志在肺静脉开口的判断上,在一些造影难以确定开口的部位,例如右上肺静脉的上壁和左上肺静脉的前壁,导管自肺静脉向心房拖拽过程中的落空点是一项重要的标志在后前位透视下,左右肺静脉的前庭的后壁多数在脊柱的两侧,所以这一体位对于指导心房后壁的消融非常有意义此外,jais还介绍了进行左房峡部线和顶部线的消融的具体技术及判断是否已达连续透壁的标准来自台湾的tsao介绍了通过多排ct对左心房重要解剖结构进行研究的结果传统的观点认为,左房的顶部是平坦的,也就是说消融比较容易然心房纤颤的治疗而,tsao等发现,左房顶部同样存在局限凹陷部位(pouch),这这样的病例进行左房顶部线的消融无疑会增加心房穿孔的风险因此,在对房颤患者进行消融前,尽可能首先进行左心房和肺静脉的螺旋ct或磁共振血管造影(mra)检查是非常必需的来自美国克里夫兰心脏中心的natale和宾夕法尼亚的ren jf分别介绍了他们所在实验室通过心腔内超声(ice)指导房颤消融的经验消融术中同时应用ice技术,对于我国来讲不仅存在学习曲线的问题,而且还会显著增加患者的费用,因此一直临床应用未获推广然而,根据这两位来自美国领先中心的介绍,房颤消融术中应用ice指导确实具有很多特别的优势:⑴显著提高安全性 房颤消融有三大严重并发症,即阵发性咳嗽心脏穿孔、肺静脉狭窄和血栓栓塞并发症,还有一种罕见但可能致命的并发症,即左心房食管瘘通过ice超声指导下消融,由于可以实时看到导管和心房/肺静脉组织间的关系、心腔内形成的血栓等,因此能够最大限度的减少以上这四种并发症的发生在克里夫兰心脏中心,迄今已经完成超过2400例房颤消融术,但未发生一例左心房食管瘘
五、快速傅立叶转换(fft)在房颤消融中的价值 近来,国际上有几家实验室报道了应用fft指导房颤的消融初步结果,为此本次会议专门设立了一节讨论fft在房颤消融中的价值总体而言,对心内电图进行fft,特别时全心房三维频谱分析确实有助于发现房颤时的主导转子(rotor),而且据此指导消融多数情况下确实能够终止房颤,心房纤颤治疗指南但其准确性仍有待进一步完善例如,有研究者发现,固然局域的高频快速激动可以表现为一个窄而高的主导频峰,但有时快速游移的折返子波却可能表现为较前者更高的一个主导频峰通过对房颤心电图进行fft以期指导消融的价值有限
:蓝色幻想
二、pappone实验室关于房颤消融的新结果 意大利米兰的pappone实验室是全球完成房颤导管消融治疗例数最多的中心作为一位颇受争议的著名学者,他的到来是本届亚太房颤会的一个亮点pappone教授在报告中首先回顾了其所在中心1999~2005间环肺静脉消融(cpva)术式变迁的背景、主要发现及结果截至2005年6月,pappone领导的中心已经累计完成房颤导管导管消融术8682例,平均随访38±12个月,总的成快速性房颤功率为90%,其中阵发性房颤的成功率为91%,慢性房颤的成功率为88%此外,pappone教授还报告了他所在中心与美国密歇根州大学morady实验室联合进行的一项研究的结果,该研究即将发表在2006年的《新英格兰医学杂志》上,相信必然会对房颤的导管消融治疗产生重要影响该研究是比较慢性房颤患者抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的一项随机对照研究,共入选145例慢性(>6个月)房颤患者,平均房颤病史5±4年,平均左房前后径45mm,随机分为环肺静脉消融组和抗心律失常药物(胺碘酮)组,平均随访1年后,抗心律失常药物组仅有不足10%的患者维持窦性心律,而导管消融组有高达70%以上的患者能够维持稳定的窦性心律pappone据此总结道:对于慢性房颤患者,除非患阵发性房颤者反对,否则应建议其接受导管消融治疗,即使对于持续数年的慢性房颤亦是如此
四、心脏神经节消融的新观点 消融左房肺静脉开口周围的迷走神经节(gp)是一种新的消融策略本次会议有多个报告涉及心脏的神经支配及gp消融美国peng-sheng chen 教授报告了肺静脉周围神经节分布的特点,即上肺静脉多于下肺静脉;对于下肺静脉而言,肺静脉的上壁多于下壁;心外膜多于心内膜来自jackmann实验室的的nakagawa教授介绍了该中心在gp消融方面的研究结果其中一个最引人注目的发现是,该中心发现,所有的gp分布部位在房颤持续过程中均表现为碎裂电位也就是说,目前的以左房碎裂电位作为靶点的消融实际上即可能是同时消融了阵发性心房纤颤gpnakagawa认为,gp消融有助于解释何以文献中“隔离肺静脉的消融策略”和“不强求隔离肺静脉的消融策略”具有相似的临床效果(成功率均在80%以上)
现有的房颤导管消融技术无疑仍然尚难很快实现普及,因此,通过特殊设计的导管、射频以外的能量及新的消融途径(如经心外膜)进行肺静脉消融,以期更快更好的实现肺静脉电学隔离是一个重要的研究方向本次会议报告的内容主要包括:能够同时进行肺静脉标测与环形射频消融的mesh导管、热球囊导管、冷冻球囊导管、激光球囊导管及微波消融等来自美国麻省总reddy介绍的冰球囊导管和激光球囊导管通过直径大于肺静脉开口直径的球囊堵塞受治肺静脉,并将消心房纤颤症状融能量释放在肺静脉开口外(前庭部)的可行性已获认可和第一代的冰球囊导管相比,新一代(第二代)的冰球囊导管已经具有可控弯度功能,再辅以具有可控弯度功能的鞘管,该球囊已经可以达到任何需要消融的肺静脉,因此其肺静脉电学隔离率亦显著提高,目前已经接近90%冷冻消融时患者完全无痛,因此无需镇静,而且初步研究显示使用该能量进行消融极少造成肺静脉狭窄,亦很少导致左房血栓形成激光球囊导管的一大优势是在球囊内部装有能够看清球囊周围结构的光导纤维内窥镜,因此能够更精确的实施消融这两种新型导管进行肺静脉消融的可行性目前已经通过初步临床应用的证实,安全性方面主要是容易出现可逆性的右侧膈神经麻痹,原因主要和球囊直径选择有关,选择较小心房纤颤心电图直径的球囊,即在右上肺静脉开口远端进行消融时容易出现该并发症2006年,这两种新型导管还将在美国进行较大样本的研究,如果效果可靠,安全性好,很可能会进一步简化目前的房颤导管消融操作技术
:白云
一、导管消融治疗在房颤治疗指南中的定位 来自美国的prytowsky教授报告了即将在2006年发布的新版acc/aha/esc/hrs房颤治疗指南的一些重要修订,其中之一即是房颤导管消融治疗的整体定位众所周知,导管消融在2001版的房颤治疗指南中仅有一小段文字进行了介绍,不仅是最后一线治疗,而且统归于非药物治疗之中近年来,随着房颤导管消融治疗的进步,其在房颤治疗中的地位已经悄然发生变化据prytowsky教授介绍,在2006版的房颤治疗指阵发性心房颤动南中,导管消融的整体定位是房颤节律控制策略中二线治疗,即用于抗心律失常药物治疗无效的患者而且在具体的文字表述上,导管消融治疗是作为一项单独的治疗,而不是再归于非药物治疗中这一修订有着重要的临床意义:其一,虽然导管消融的地位仍然排在抗心律失常药物治疗之后,但由于房颤抗心律失常药物治疗的现状相当的不理想,所以势必会有大量的抗心律失常药物治疗无效的患者转而采用导管消融治疗,即导管消融治疗虽然是二线治疗的地位,但实际上作用却可能更为重要;其二,导管消融治疗之外的其它非药物治疗措施未再单独作为一项治疗选择实际上,近年来有关房颤起搏治疗的争论已经基本尘埃落定,即在总体上效果较差,而房颤的外科治疗也因其创伤快速性心律失常较大而始终未能被更大范围的接受
三、房颤导管消融治疗的新策略来自美国morady实验室的oral报告了该中心在房颤导管消融策略方面进行的一些新的探索环肺静脉线性消融或者隔离虽然有着较好的临床效果,但却有导致左心房-食管瘘这一严重并发症之虞如何避免这一并发症?该实验室报告了如下的一种消融策略,即“心内电图指导下的房颤导管消融”该策略的主要流程是:诱发房颤→3d系统重建左房构型→行食管吞钡造影→肺静脉标测→电学隔离能够记录到肺静脉心动过速的肺静脉→再次诱发房颤→消融左房内的碎裂电位区域→如果房颤仍然持续进行左房线性消融&rarr快速止神经性牙疼;仍无效电学隔离冠状窦/上腔静脉采用这一策略中,对于未能记录到肺静脉心动过速的肺静脉并不要求实现肺静脉电学隔离oral报告了153例阵发性房颤应用上述消融策略进行消融的远期随访结果:平均随访28±4个月后,122例(80%)成功,仅有7例术后出现非典型房扑
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