美国克利夫兰医学中心心脏和血管研究所的Tanaka-esposito和Chung医生进行了一项综述，基于年美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和心律学会（HRS）的相关指南，对房颤（atrialfibrillation，AF）患者抗血栓治疗的临床决策相关知识进行阐述和总结，旨在为临床医师提供参考。该综述相关内容发表在CleveClinJMed杂志上。
AF发病率较高，常引起严重不良后果，如卒中和其他心血管疾病。既往研究显示，抗血栓治疗可降低AF患者全身性栓塞风险。但是抗血栓治疗不只一种，包括抗血小板聚集药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝血药[如肝素、华法林、靶向口服抗凝血药（target-specificoralanticoagulants，TSOAC）]等；AF患者疾病状况和风险也有差异，况且一种方法不可能适应所有患者。那么，制定抗血栓治疗临床决策时，对于何时开始抗血栓、选用哪种药物、血栓栓塞和出血风险等，都需要仔细评估。AF患者抗血栓治疗方案推荐见表1。该综述对抗血栓治疗的几个重要方面进行了阐述，重点内容如下。
心房颤动和卒中
AF十分常见，随着年龄的增长，AF的发病率也不断上升。据美国Framingham心脏研究数据显示，人一生中AF的发生率为25%。AF最严重的并发症为动脉血栓形成，最常见的表现为缺血性卒中。AF患者卒中发生风险比正常人群高5倍，超过15%的卒中可归因于AF，且该比例随着年龄的增长而增加。
尤其需要注意的是，亚临床AF可能是导致卒中的重要因素，却容易被忽视。通过植入电子心脏记录器的监测，发现在既往无AF史的人群中，房性快速性心律失常的检出率为10%~28%，而这些人群将来发生房颤、血栓事件的风险也较高。因此，更需对亚临床AF患者提高警惕。
瓣膜性心房颤动：华法林
瓣膜性心房颤动（valvularatrialfibrillation）的患者，特别是合并风湿性二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜的患者，全身性血栓栓塞，尤其是卒中的发生率很高。通过对这些患者的总体风险获益评估，结果支持几乎所有患者均需要华法林抗凝治疗。
一项随机、II期研究评估了口服达比加群酯用于心脏瓣膜置换术患者的安全性和有效性，结果发现接受达比加群治疗的患者卒中、瓣膜相关血栓和心肌梗死的发生率较高。因此，对于携带机械性心脏瓣膜的患者，达比加群是禁忌用药。
CHA2DS2-VASc：新风险分层方法
年美国和欧洲指南均推荐使用CHA2DS2-VASc方案对卒中发生风险进行分层
（其余内容略，具体见全文）
欧洲的一项大型研究显示，针对合并AF的患者，相比于CHADS2，新的分层方法分类为低风险（0分，9%对20%）和中度风险（1分，15%对35%）的患者比例较低，且发生血栓事件的比例降低（0.6%对3.3%）。因此，相比于CHADS2，CHA2DS2-VASc的阴性结果预测能力较强。
阿司匹林
在7项随机、安慰剂对照研究中，仅有一项研究证实使用阿司匹林mg/d可使患者受益。还有研究显示，当75~mg/d阿司匹林和75mg/d氯吡格雷联合使用时，其疗效仍劣于华法林。相比于单独使用阿司匹林，两种抗血小板聚集药物联用可使血栓栓塞发生率降低28%，但出血风险增加57%。
尽管阿司匹林可使很多患者受益，但在不同人群中其效益不同。它对预防非心源性卒中，特别是合并糖尿病和高血压的患者更有效。到目前为止，尚无证据证实阿司匹林对卒中风险较低的人群有益。年指南对阿司匹林的推荐等级做出下调，对于卒中风险较低和某些中度风险的患者，允许不进行抗血栓治疗，包括阿司匹林。
非瓣膜性心房颤动：新型口服抗凝血药
若干随机对照试验显示，当国际标准化比率（internationalnormalizedratio，INR）2时，华法林可有效降低非瓣膜性AF患者的血栓发生风险。而当INR3时，颅内出血风险则大大增加。根据年相关指南推荐，对于合并非瓣膜性AF的患者，口服抗凝血药可作为首选，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班。对于大多数患者来讲，TSOAC可达到华法林同样的效果，尤其是血栓预防方面。有研究显示，部分TSOAC可有效降低缺血性卒中（达比加群）、全身性血栓栓塞（阿哌沙班）的发生率和死亡率（阿哌沙班、达比加群）。此外，相比于华法林，所有TSOAC类药物用于非瓣膜性AF患者后，颅内出血风险较低。
对于非瓣膜性AF患者，两类人群需要注意。第一类是合并肥厚性心肌病的患者，尽管尚无足够证据证实抗凝治疗用于该类患者的有效性，但由于肥厚性心肌病患者血栓发生风险较高，因此，不管CHA2DS2-VASc评分是多少，均是抗凝治疗的指征。第二类是合并冠状动脉疾病的患者。对于此类患者，当进行联合抗凝时，应由CHA2DS2-VASc评分作为指导。当患者接受冠状动脉支架植入后，双联抗凝是标准治疗，可有效降低心血管疾病风险。当接受三联治疗（如两种抗血小板聚集药物、一种抗凝血药）时，建议尽量缩短时间。
卒中和出血的风险评估
卒中是AF患者最严重的并发症，降低其发生风险是医疗管理的重要目标。但是，应个性化治疗，并仔细评估与抗血栓治疗相关的卒中和出血风险。首先，年指南推荐使用A2DS2-VASc对非瓣膜性AF患者进行风险分层，这可以用为抗血栓治疗提供指导，尤其对鉴别卒中发生风险较低的患者（男性，评分为0分；女性，评分为0~1分）非常有效，这些患者可不进行抗血栓治疗。对于合并瓣膜性心脏疾病或肥厚性心肌病的患者，除非有确切出血风险和禁忌证，不管A2DS2-VASc评分多少，仍推荐抗凝治疗。其次，当与TSOAC药物联用时，应考虑到哪些患者适合，哪些患者不适合，并将方便性和安全性考虑在内。若干特殊患者的抗凝血药选择（见表2）。
（其余内容略，具体见全文）
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