赵学：房颤消融新术式探讨——肺静脉前庭放
据报道，大多数阵发性房颤乃至持续性房颤患者，在经不完全电隔离的环肺静脉线性消融后，能长时间保持窦性心律。目前，碎裂电位（CFAEs）被认为是房颤复发的重要缘由，并被视为房颤消融的潜伏位点。
肺静脉及肺静脉前庭是房颤触发和保持的重要基质。大规模Meta分析揭露，目前主流的肺静脉电隔离术成功率和复发率均不够理想，阵发性房颤如此，持续性房颤更是如此。房颤消融从局灶策略发展到环肺静脉策略可谓突飞猛进。但是，随着肺静脉电隔离术的成熟，房颤消融却停滞在平台期，难于突破瓶颈。值得重视的缘由之一是房颤消融策略缺少理念上的突破，肺静脉电隔离只是运用了堵的理念，而疏的理念尚待发展。
据报道，大多数阵发性房颤乃至持续性房颤患者，在经不完全电隔离的环肺静脉线性消融后，能长时间保持窦性心律。目前，碎裂电位（CFAEs）被认为是房颤复发的重要缘由，并被视为房颤消融的潜伏位点。同时，心房内的大量折返也被认为是房颤得以产生和延续的基础。而碎裂电位及大量折返的存在均需要以紊乱并易于激动的心房组织作为基质。目前认为，外科迷宫手术的机制是在心房的关键部位构成切口，以减少房颤多重折返基质，从而医治房颤。新近报导针对转子理论的消融策略，不强调肺静脉电隔离却能治愈房颤。可见，愈来愈多的证据都在向“肺静脉电隔离是房颤消融基石”的概念提出挑战。
为此，我们中心设计了一种全新的房颤消融术式：肺静脉前庭放射状线性（PAR）消融，该术式通过对心房基质的有序疏理，主要破坏房颤构成的多子波传导机制，从而阻挠房颤的产生和延续。
1、消融前准备
手术前停用所有抗心律失常药物最少5个半衰期。术前3天运用肝素进行抗凝。术中予芬太尼及咪唑安定止痛及平静。6F多极电生理导管通过左边锁骨下静脉置入冠状窦（CS）。通过右边股静脉进行房间隔穿刺及消融。使用8F穿刺针进行1次房间隔穿刺，运用肝素抗凝。分别于左前斜45°及右前斜45°进行肺静脉造影，明确各肺静脉口位置，接着使用CARTO系统进行左心房的三维重构（图1）。
2、消融方法
PAR消融是一种基于左房形态学及电生理特点设计的消融术式（图1）。取肺静脉前庭存在局部双电位（肺静脉电位及左房电位）处，或房颤时的CAFEs电位位点作为消融靶点。所有的放射状消融线均起自肺静脉口，终究肺静脉前庭－左房交界处（即肺静脉电位消失处）。消融线在图中被分别标示为line1，2，3。将肺静脉口视为钟面，在左上肺静脉（LSPV），line1始于2点钟方向（LSPV开口前上壁），沿左心耳上缘至心房前上壁；line2起自12点钟方向，朝向心房上壁；line3起自9点钟方向，朝向心房后壁。在左下肺静脉，line1起自3点钟方向，沿左心耳下缘，朝向心房前壁；line2起自6点钟方向，朝向心房下壁；line3起自9点钟方向，朝向心房后壁。在右上肺静脉（RSPV），line1起自9点钟方向，朝向心房前壁；line2起自12点钟方向，朝向心房上壁；line3起自3点钟方向，朝向心房后壁。在右下肺静脉，line1起自9点钟方向，朝向心房前壁；line2起自6点钟方向，朝向心房下壁；line3起自3点钟方向朝向心房后壁。沿着消融线前后移动消融导管并检查局部电位，重复2次，以确保消融线的完整性。在必要时，利用电刺激检查消融线上起搏夺获的特点以进一步确认消融线的完整性。
射频能量的设置：最高温度43℃，功率25w～35w，冷盐水流速17ml/min。局部双电位减小90％或小于0.05mV被认为是靶点消融有效的标志。对有证据显示出现房扑（AFL）的患者，将进一步行三尖瓣峡部消融，以双向电阻滞作为消融终点。
3、消融后验证
该术式的终点包括完成所有预设消融线、房颤转复为窦性心律并且在burst电刺激时不能引发房颤。如果在完成所有消融线后，房颤仍可发作，每一个肺静脉的1条或2条消融线将向肺静脉远端延长＜5mm的长度，或在每一个肺静脉口增加1条消融线。在消融前后，可使用LASSO导管或消融导管标测记录肺静脉电位。
消融后需进行标准的心房起搏程序，以检测房颤的可引发性。即从冠状窦及左心耳位置发放burst刺激，以能够1∶1夺获心房的最小周期作为起搏频率。以脉宽2ms、2倍阈值，延续10s的burst电刺激进行房颤引发。总共进行10次，其中5次自冠状窦发放，5次自左心耳发放。定义超过30秒的不规则的快速房性心律失常为房颤。
4、临床运用
目前，我中心注册的一项多中心、随机对比研究采取与电隔离相对照的方法，对PAR消融的安全性及有效性进行了研究。
该研究将84名阵发性房颤患者进行随机化分组，PAR消融组（42例）患者接受肺静脉前庭放射状线性（PAR）消融，电隔离组（44例）患者接受环肺静脉消融。所有患者随访最少12个月。手术结束后，口服华法林抗凝，使INR保持在2.0～3.0，并且服用抗心律失常药物3个月。随后如果情况允许，继续口服美托洛尔医治。若两组患者出现房颤复发，则重新开始服用抗心律失常药物（仅当心律平无效时，才使用胺碘酮），直至随访结束。在3个月空白期后，每三个月进行一次为期3天的事件记录器检查以评估病情。每次随访均要求进行心电图检查。在每次随访结束时，随访医生还需要就患者病情进行全面评估。所有患者第6个月及最后一次随访使用24小时心电图检查。同时，指点患者每天检查并记录自己的心率及心律（一周最少5天），每次3分钟，并告知房颤复发时可能出现的症状（心悸、呼吸急促、胸部不适、疲劳、眩晕等）。
在术前及术后6个月，患者窦性心律时进行左房CT血管造影检查。在CT各个肺静脉口层面半自动丈量各肺静脉口最大直径。术前及随访结束时，患者窦性心律时进行心脏彩超，在心尖切面、2腔切面及4腔切面通过改进Simpsons法丈量EF值。在胸骨旁长轴切面进行左房内径丈量。
心律丈量均采取盲法，由2名未参加本研究的体检医师进行。将3个月空白期至随访结束时，通过心电图或其他心电装备记录到的延续最少30s以上的房颤（包括房扑及房性快速心律失常）定义为房颤复发。
定义主要不良事件为：心脏填塞、明显的肺静脉狭窄（肺静脉直径减少50％以上）、食道损伤、大出血（需输血）、需经心包穿刺的心包积液，膈神经麻痹、卒中及急性冠脉综合征。
主要终点事件为在空白期过后保持窦性心律的患者比率。次要终点为房颤复发、术后并发症及不良反应，左房内径及左心室EF变化。
入组所有病人在手术前均能引发房颤。PAR消融组中，所有病人的预设消融线均顺利完成，且房颤均不被再引发。其中38名患者采取每一个肺静脉3条消融线方式消融，4名患者在左上及右上肺静脉采取了4条消融线的方式；另有3名患者因局部记录到CAFEs电位，将1或2条消融线向肺静脉口内延长了＜5mm的长度，这3名患者的房颤最后均被终止，且未能再次引发。有1名病人进行了左心耳消融以消除异位触发灶。另外，有2名患者进行了三尖瓣峡部线性消融，并证实为双向阻滞。典型的消融CARTO影象如图2所示。PAR消融后，所有肺静脉均未被隔离，且能记录到肺静脉电位。在对比组，所有44名患者均完成肺静脉电隔离，2名患者加做左房顶部消融线，3名患者加做二尖瓣峡部消融线，1名患者加做了腔静脉-三尖瓣峡部消融线。对比组未采取burst刺激检验电隔离的手术有效性。两组手术后即时有效率均到达％。
两组患者的平均手术时间分别为:PAR消融组±21分钟，电隔离组±39分钟（P＜0.01）。平均暴光时间分别为：电隔离组32±9分钟（P＜0.），PAR消融组25±5分钟。随访期间，PAR消融组有2例（5％）患者接受了2次手术。其中1名患者接受了肺静脉电隔离消融，另11名接受了左心耳局部消融，在2次手术中，均未发现肺静脉电隔离表现。在电隔离组，有4名（9％）患者接受了2次手术，均在手术中发现肺静脉电位再连接。
两组患者的随访中位时间为14（15～12）个月。在首次手术后的第14月，PAR消融组有31/42例（74％）患者在未服用抗心律失常药物的情况下仍保持窦性心律，与肺静脉电隔离组22/44例（50％）患者比较，成功率显著提高（P=0.）。同时，在首次术后第14个月，加上服用抗心律失常药物仍保持窦性心律的患者人数在内，PAR消融组为36/42例（86％），与电隔离组的26/44例（59％）比较，成功率提高非常显著（P=0.）。在PAR消融组，有6例（14％）患者在术后且服用抗心律失常药物的情况下仍出现房颤复发，包括3例房颤，2例房扑及1例房速。而在电隔离组，共有18例（41％）房颤复发，包括16例房颤，1例房扑及1例房速。COX多因素回归分析显示，仅消融策略是房颤复发的独立相干因素（HR0.31；95％CI0.12～0.78；P=0.）。
相比于电隔离组，PAR消融组患者的左房内径在术后明显减小。亚组分析显示，左房内径减小主要产生在房颤未复发的病人，而PAR消融组较电隔离组更加显著。
全部研究中未观察到包括心脏填塞，显著肺静脉狭窄（＞50％狭窄），膈神经麻痹，手术相干的TIA及卒中或心房食道瘘等不良事件。在术后2天内，发现2/86例（2％）无菌性心包积液，每组各1例，但均无需行心包穿刺。另外在消融进程中部份患者出现短暂的窦性心动过缓，PAR消融组7例，电隔离组4例，均无需行心脏起搏医治。
5、讨论
这是首个关于全新的PAR消融的前瞻性多中心随机对比研究报告。该研究表明PAR消融术式是一种简单、安全并且有效的阵发性房颤消融策略。研究提示肺静脉前庭基质的有序改进对消除房颤的产生和保持十分重要。固然，大量随机出现的微折返，自主神经，Marshall韧带，CFAE区域，乃至潜伏的心律失常位点——促发灶均被认为是房颤产生、保持的可能机制。所有这些重要机制都可以被PAR消融所干预或阻断。
就阵发性房颤术后窦性心律的保持时间及左房结构改良方面，PAR消融较肺静脉电隔离更加有效。14个月的随访显示，阵发性房颤患者经PAR消融且不服用抗心律失常药物的情况下，成功率可达74％。COX多因素回归分析显示，消融策略是预测房颤复发的唯一独立相干因素。Wilber等近期报导，至9个月随访终点，阵发性房颤肺静脉电隔离成功率仅为66％；2年的随访显示，单次肺静脉前庭电隔离的成功率仅为57％（病例大多数为阵发性房颤）。比较这些研究结果，PAR消融的疗效最少并不差于肺静脉电隔离。有趣的是，我们还观察到PAR消融能减小左房内径。这些数据与先前的报导一致，并且支持窦性心律的保持是减小左房内径的关键因素。另外，接受新的消融术式的患者未出现明显的并发症，这提示，该术式最少同肺静脉电隔离一样安全。
PAR消融是一种与肺静脉电隔离完全不同的房颤消融策略。放射状线性消融的目的是使肺静脉前庭基质得到有序改进，环肺静脉消融的目的则是利用在前庭部位将肺静脉异位触发灶与左房隔离开来。另一种改进基质的消融策略将目标定为CFAEs电位，但是该技术因缺少解剖学定位，可能致使遍及全部前庭的大量且过度的消融。而PAR消融采取统一的消融方式，使得该术式能轻易的缩短手术时间及暴光时间。另外，自左房到肺静脉的电位联系能有效的限制在PAR消融任意2条相邻消融线之间的区域，所以肺静脉不被电隔离。因此，LASSO导管在该术式中可能其实不需要，并且室间隔穿刺只需进行一次就已足够。
PAR消融的主要消融目标是双电位。在房颤进程中，肺静脉口内的CFAE电位被认为是房颤产生的病灶。我们观察到，如果沿着消融线能记录到CFAE电位，朝向肺静脉口内＜5mm的延长消融有时能终止房颤，这与之前观察到的结果是符合的，这提示在肺静脉口可能需要更多的电消融。据报道，由于消融线漏点的存在，不完全的消融线也常常致使心律失常，消融线漏点可采用起搏夺获来检验辨认。由于本研究中的消融线长度较短，检查消融线的完整性一般不费过量时间。
目前的研究尚没法完全解释PAR消融的有效机制。但是，该消融策略可喜的临床疗效可能与多种因素有关。房颤产生及保持的基质目前认为主要在肺静脉前庭。通常情况下，PAR消融的12条放射状消融线能有效覆盖双侧肺静脉前庭区域。由于肺静脉前庭被纵向的放射状消融线分隔成许多小的区域，电流难以再构成环路，由此，便阻断了局部折返电流的构成。由于肺静脉前庭的完全结构被分割，多重随机子波没法构成，犹如外科迷宫术所产生的效果。肺静脉前庭乃至肺静脉口沿线上的局部触发灶将被消除。另外，4个主要的左房自主神经节（GP）和神经轴突在消融进程中都可能成为消融目标，尤其是左上肺静脉附近的左上GP，左下肺静脉附近的左下GP，右上肺静脉附近的右前GP，右下肺静脉附近的右下GP。Marshall韧带可能会被左下肺静脉line1和line2消融线及左上肺静脉line1消融线阻断。GP位置与CFAE电位区域一致，这也是放射状线性消融的主要目标。另外GP消融，可能致使肺静脉的去神经化。
该研究主要目的是评估PAR消融在阵发性房颤医治中的安全性和有效性，所以仍需要对该疗法在持续性及慢性房颤中的医治价值做进一步研究。另外，随访时间相对较短，不过这些病人的更长时间的随访仍在进行中。PAR消融目前局限在肺静脉前庭进行，目前仍不清楚在其他区域进行时（如右房、冠状窦），是不是仍能成为一种有效的房颤消融策略。
6、结语
肺静脉前庭放射状线性消融医治是一种简单、安全并且有效的阵发性房颤消融新方法。该方法较肺静脉电隔离所需手术时间更短，暴光时间更少。它只需要一次房间隔穿刺，并且能节省不必要的LASSO导管。结果显示，PAR消融是一种很有潜力的、有效的、值得进一步研究的阵发性房颤消融策略。该项研究被美国心脏学会年会选为最新突破性研究，在大会主会场做大会交换。论文发表在美国循环杂志，心律失常电生理分册。同时世界著名心脏病学家，美国约翰霍普金斯大学医学院HughCalkins教授专门为该论文撰写了述评，高度评价该项临床研究的理论价值和实用价值。
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