卒中是房颤最常见的并发症之一，卒中预防是重要的临床问题。美国当地时间11月15日，AHA年会上，美国威斯康辛大学RichardPage教授发表学术报告，就房颤卒中预防的策略进行了系统分析，提出药物治疗是基石，左心耳封堵需谨慎的观点。
一、药物治疗
1.华法林
华法林至今已有近70年的使用历史，抗凝疗效显著，积累了确凿的证据（如图1），但在使用过程中需要注意很多问题。首先，华法林有效治疗窗非常狭窄，关于出血和卒中风险的数据支持INR范围为2.0~3.0，因此需要频繁监测INR，平衡出血和栓塞风险。其次，由于基因、饮食、药物相互作用等因素，需要注意个体间剂量差异，即使同一个体，随着患者肝功能和甲状腺功能的改变，也需要及时调整剂量。
图1.华法林减少卒中发生率的系列研究。
2.新型口服抗凝药（NOACs）
NOACs克服了华法林多方面的缺陷，为医生和患者提供了更多选择。在与华法林的“较量”中，NOACs有效性更胜一筹（图2）。
图2.NOACs与华法林的疗效对比。
表3.NOACs优劣
3.年美国房颤指南对抗凝治疗的规定
年美国房颤管理指南中提出，抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后，依据患者的治疗意向，共同制定策略。
●CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂（ⅠA）
●CHA2DS2-VASc评分为1的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗（Ⅱb）
●CHA2DS2-VASc评分为0的非瓣膜病房颤患者，无需接受抗凝治疗（Ⅱa）
二、左心耳封堵
PREVAIL共纳入例CHADS2评分≥2的非瓣膜病房颤患者，比较左心耳封堵（Watchman）和华法林的疗效和安全性。
研究者认为，PREVAIL研究达到了安全性终点、次级非劣效性终点，但主要非劣效性终点并未达到。
FDA的观点
年美国FDA对PREVAIL研究再分析发现，WATCHMAN器械组新发6例缺血性卒中，而华法林组没有新发卒中出现，并认为该研究并未达到任何非劣效性终点。
此后，FDA对WATCHMAN封堵器投票时产生分歧，12:0认为该设备安全；6人认为该封堵器有效，7人持相反观点；6人认为该设备获益大于风险，5人持相反观点。
随后提出WATCHMAN封堵器的如下适应证：
CHADS2或CHA2DS2-VASc评分预示卒中风险升高、推荐行抗凝治疗的非瓣膜病房颤患者，及可行华法林治疗但又因合理原因需寻求非药物治疗的患者。
医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的观点
CMS对WATCHMAN封堵器的使用提出如下条件：
左心耳封堵研究现状
（1）只在华法林耐受人群进行了左心耳封堵的前瞻性研究，且并未证明器械治疗的非劣效性。
（2）未开展左心耳封堵与NOACs对照的前瞻性随机试验。
（3）左心耳封堵对不能长期抗凝的患者而言，是一种可替代性治疗方案。
综上所述，华法林在房颤卒中预防中仍占有一定地位，NOACs的出现为医生和患者提供更多、更便利的选择。左心耳封堵安全性和有效性有待进一步验证，在可行抗栓治疗的患者中使用左心耳封堵需更多临床证据的支持。
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