医院王华杨杰孚
年5月，EurHeartJ刊发了由欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊学会等联合制定的《急性心力衰竭入院前及院内早期管理的建议》，旨在为临床医生和相关护理人员提供急性心衰早期处理的指导。
共识指出，大部分急性心衰为慢性心衰急性失代偿，多表现为伴随显著血压增高的突发呼吸困难。其中，“及时治疗”的理念在急性心衰中非常重要，强调所有怀疑急性心衰患者必须尽早接受合理的治疗。院前处理是急性心衰处理的关键一环。
其中，急性心衰患者入院前的获益措施如下：①尽早进行无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及连续心电监测，在急救车上必须几分钟之内完成；②给氧治疗：根据临床情况决定是否氧疗，血氧饱和度90%，给予常规氧疗；③呼吸窘迫者:给予无创通气；④药物治疗:根据血压、淤血程度决定应用血管扩张剂和（或）利尿剂；⑤尽快转运至最近的医疗机构（心脏专科和/或CCU/ICU）。⑥一旦进入急诊科/CCU/ICU，立即开始体检、临床评估及治疗。
该共识指出，急性心衰患者需行以下实验室检查：①对于所有急性呼吸困难或者怀疑急性心衰的患者，均需检查血浆钠尿肽水平(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鉴别非心原性呼吸困难。最好是床旁快速检测法，并在出院前复查。②应立即完成下列检测：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和血常规。随着肌钙蛋白检测敏感性提高，绝大多数急性心衰患者肌钙蛋白水平有升高，很难和急性冠脉综合征鉴别。肌钙蛋白测量可用于预测预后，肌钙蛋白水平增高预示预后较差。住院患者应每1~2天测量肌酐，尿素氮和电解质。急性肾损伤是预后差的危险因素。③疑似急性肺栓塞需检测D-二聚体。④应通过静脉血气分析检测PH值和CO2，判断是否存在呼吸或代谢酸中毒。除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。
关于早期静脉应用利尿剂及血管扩张剂，共识给出以下建议：①所有急性心衰患者均可静脉给予20~40mg呋塞米作为初始治疗。静脉使用襻利尿剂为最常用的急性心衰治疗措施，能有效减轻淤血状态。②存在高容量负荷时，静脉使用利尿剂的剂量与急性心衰的分型有关：新发心衰或无利尿剂维持治疗者，静脉呋塞米40mg；长期口服利尿治疗的慢性心衰患者，呋塞米静脉注射首次剂量至少应等同于口服剂量。③收缩压正常或轻度升高（≥mmHg）时，可静脉给予血管扩张剂作为初始的对症治疗，亦可选择舌下给予硝酸酯类药物。
静脉血管扩张剂是急性心衰患者第二位常用药物。注册研究显示，早期运用（＜6小时）扩血管药物应用与低死亡率相关，延迟给药则与高死亡率相关。心衰患者合并心房纤颤时，指南推荐可静脉给予强心苷类药物快速控制心室率。此外，β受体阻滞剂亦可作为心衰合并心房颤动患者控制心室率的一线药物。
急性心衰患者不推荐常规使用阿片类药物。小规模的研究显示，吗啡有降低前负荷、降低后负荷、减慢心率和缓解呼吸困难的作用。然而，急性失代偿性心衰国家注册研究（ADHERE）中，例急性心衰患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，在ICU时间更长，死亡率更高。
拟交感神经药物或缩血管药物在急性心衰患者（心原性休克除外）中作用有限，仅适用于在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态的患者。
对慢性心衰失代偿急性加重的患者，应尽量继续使用循证医学推荐的药物，如在射血分数下降心衰患者中应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，但血流动力学不稳定(SBP85mmHg；心率50次/分),血钾5.5mmol/L)或严重肾功能不全时应停用。应根据病情进行调整或停药（表2）。β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但存在心原性休克时停用。对于新发心衰患者，在血液动力学稳定后，应给予能改善心衰预后的药物。
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