心力衰竭（心衰）和房颤是21世纪心血管疾病领域里两种新的流行病，两者关系密切，常常并存。约20％～25％NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的心衰患者合并房颤[1]，20％接受心脏再同步化治疗（CRT）的患者合并房颤[2]，且房颤增加了心衰患者的死亡率[3]。
”近年来，有关心衰CRT的指南主要包括年ACCF／AHA／HRS心律失常的装置治疗指南、年ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南、以及年ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南，这三个指南都对心衰合并房颤患者的CRT治疗进行了推荐。年ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南明确了心衰合并房颤患者的CRT的适应证：QRS≥ms，LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅲ级和非卧床Ⅳ级，双室起搏可能接近％或不完全双室起搏则须行房室结消融的永久性房颤患者（Ⅱa，证据等级B）；因心室率不能控制考虑进行房室结消融且同时存在LVEF降低的房颤患者（Ⅱa，证据等级B）[4]。
大量大规模的临床试验已证实，CRT不仅可以显著改善心功能，缓解临床症状，提高患者生活质量，还能逆转心脏重构，可从根本上阻止心衰发生、发展的病理生理进程，从而延长患者的生存时间。为达到此治疗目的，需要最大程度地起搏双室，同时为保证房室顺序，需要患者必须是窦性心律，以提高CRT疗效。基于上述原因，心衰合并房颤患者CRT治疗面临如下问题：房颤是否会影响CRT的疗效？CRT能否减少心衰患者房颤的发生？CRT对治疗心衰合并房颤是否可行有效？对心衰伴房颤患者，如何才能达到最佳治疗？下面就上述问题做一综述。
一、房颤是否会影响CRT的疗效？
CARE-HF研究入选了例心衰患者，随机分为CRT治疗组和药物治疗组，持续性房颤患者被排除，随访29.4个月，比较两组患者新发房颤的比例，以及新发房颤对CRT结果及疗效的影响。研究结果显示，CRT治疗组和药物治疗组新发房颤的比例无明显差别（16.1％vs.14.4％，P＝0.79），CRT能够降低死亡率，且CRT的疗效不会因为新发房颤而改变；18个月的随访，无论有无房颤，CRT治疗组的患者左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期容积、左室充盈时间等均优于药物治疗组。故该研究结果表明，虽然CRT未降低房颤的发生率，但无论患者是否患有房颤，CRT都能明显改善患者预后[5]。
二、CRT能否减少心衰患者房颤的发生？
为回答CRT能否减少心衰患者房颤的发生这一问题，Hugl等[6]入选84例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的心衰患者植入CRT，其中植入时房颤患者32例，窦性心律患者52例。随访3个月，观察CRT治疗后房颤发作次数及房颤负荷。结果显示，随着CRT的治疗，患者的房颤负荷以及发生房颤的病例数均逐渐减少。另一由Lellouche等[7]进行的回顾性研究则表明，CRT植入6个月后，CRT有反应者能明显减少房颤负荷。
三、CRT对治疗心衰合并房颤是否可行有效？
Delnoy等[8]进行的一项研究解答了这一疑问。该研究入选了例心衰患者，QRS≥ms，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤35％，其中慢性房颤96例，窦性心律例。分别在3个月和12个月随访，评价两组患者心脏超声及临床指标，包括左室重构逆转，NYHA心功能分级，6min步行距离，生活质量评分，LVEF，二尖瓣反流，1年住院率等，同时比较两组患者远期死亡率。结果显示，房颤组和窦律组在NYHA心功能分级、生活质量评分以及LVEF等方面均无显著差异，1年因心衰的住院率均明显下降，分别为84％和90％，且两组长期死亡率几乎相等。故CRT治疗能使心衰合并房颤的患者同样受益。
四、对心衰伴房颤患者，如何才能达到最佳治疗？
既然CRT治疗能使心衰合并房颤患者受益，对此类患者如何才能达到最佳的治疗呢？ALTITUDE研究结果显示，以双室起搏98.47％为切点，死亡率有明显差异，且双室起搏比例＞99.6％的患者与其他四分位组相比，死亡率降低24％[9]。这表明心衰合并房颤CRT治疗的死亡率与双室起搏的百分比成负相关，尽可能％双室起搏，获益才能最大化。而美国的一项大规模的有关持续性房颤和永久性房颤双室起搏比例与死亡的研究显示，约2/3的永久性房颤（69％）和持续性房颤（62％）患者双室起搏比例未达到＞98％，而这组患者的死亡风险明显增高[10]。这种现状降低了此类患者对CRT的反应，故优化治疗方案成为心衰合并房颤患者CRT治疗的关键。
1.通过优化程控参数提高房颤患者的CRT疗效
若心室率控制稳定，常规程控即可保证双室起搏比例；若心室率控制不佳，可通过自动模式转换、DDT触发、心室感知反应（VSR）、房颤传导反应（CAFR）以及心房跟踪恢复（ATR）等功能保证双室起搏比例。
2.CRT结合房室结消融术
PAVE研究入选了例慢性房颤（持续时间＞30d）患者，房室结消融后需起搏治疗，LVEF0.46±0.16，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级占83％。房室结消融后分为右室起搏组（81例）和双室起搏组（例），术后4周内程控基本起搏频率80～90bpm，以降低多形性室性心动过速的风险，4周后恢复正常起搏频率，打开频率应答传感器。分别在6周、3个月以及6个月进行随访。结果显示，两组患者的6min步行距离均有显著提高，但是6个月时右室起搏组的步行距离减少，双室起搏组仍然稳定；基线时两组LVEF相同，右室起搏组在6周时降低3.1％，6个月时降低3.7％，双室起搏组一致稳定，6个月时双室起搏组明显优于右室起搏组（0.46±0.13vs.0.41±0.13，P＝0.03）；LVEF低（≤45％）的患者以及NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级的患者，6min步行距离双室起搏组明显优于右室起搏组，而LVEF高（＞45％）的患者以及NYHA心功能Ⅰ级的患者，两组之间无差异。故PAVE试验证实了房颤患者进行房室结消融后，双室起搏较单纯的右室起搏治疗能够显著提高6min步行距离和LVEF，尤其在收缩功能受损和心衰患者中获益更加明显[11]。
MILOS研究是首个观察房室结消融术对伴慢性房颤的心衰患者CRT疗效的长期、前瞻研究。该研究入选例患者，其中例为窦律，例为永久性房颤（19％），房颤组中例采用药物控制心室率，例行房室结消融。随访34个月，对比两组心衰患者的全因死亡率和心源性死亡率，评价房室结消融对心衰合并房颤患者CRT治疗长期生存率的影响。结果显示，房颤组与窦律组患者全因死亡率和心源性死亡率非常接近，无显著性差异；房室结消融组与药物控制心室率组相比，能够降低总的死亡率，特别是心衰的死亡率[12]。在欧洲多个中心进行的另一类似的大规模临床试验——CERTIFY研究，平均随访37个月，也得出房颤加房室结消融的CRT患者的长期生存率与窦律患者相似，而药物控制心室率的房颤患者的死亡率与之相比较高的结果[13]。
Wilton等[14]进行的荟萃分析则显示，与窦性心律患者相比，房颤患者的CRT获益有所降低，房颤患者的临床无反应率及死亡率均有增高，而房室结消融可以改善房颤患者CRT的疗效。
根据上述临床试验及荟萃分析，我们可以得出，CRT对窦律心衰患者的疗效确切，但合并房颤的心衰患者从CRT获益仍存在一定的障碍。这主要是由于快心室率无法保证双室起搏比例，融合或假性融合波影响了CRT的疗效；另外房颤可能增加CRT-D不恰当电击的风险，增加心衰住院率乃至死亡率。房室结消融使房颤患者双室起搏比例达％，提高了CRT的反应，降低CRT-D误放电的风险。房室结消融的不可逆性使患者必须心室永久起搏，对于心衰的患者双室起搏优于单纯右室起搏。
3.环肺静脉电隔离术与药物治疗相比
Piccini等[15]分析了5个比较阵发性房颤环肺静脉电隔离术和最佳药物治疗的试验，结果显示，PVI后12个月维持窦律的累积优势比是药物治疗的16倍，PVI能够降低因心源性原因导致的住院率；在12个月的随访中，有17％的患者接受了一次重复PVI术，51％的药物治疗组的患者接受了消融治疗。另一由Garikipati等[16]所做的荟萃分析也证实，环肺静脉电隔离术对于阵发性房颤有确切的疗效，其1年维持窦律的患者为77％，是抗心律失常药物的2倍以上（29％）；无论房颤患者是否伴有LV功能障碍，环肺静脉电隔离术成功率相似，且PVI后LVEF明显改善；环肺静脉电隔离术可以降低2/3的心原性住院率；并发症如中风，心肌穿孔，肺静脉狭窄等发生率极低。
4.肺静脉电隔离与房室结消融加双室起搏比较
PABA-CHF研究是一前瞻性、多中心的临床试验，入选患者为药物治疗效果不佳的症状性房颤患者，LVEF≤40％，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，无室内传导延迟（QRS波群时限90ms左右），其中50％为持续性或长程持续性房颤，另外50％为阵发性房颤。随机分为肺静脉电隔离组（41例）和房室结消融加双室起搏组（40例）。随访6个月，结果显示，肺静脉电隔离组6个月随访维持窦律的患者占71％，联合抗心律失常药物治疗可增加至88％，与房室结消融加双室起搏相比，肺静脉电隔离组患者LVEF、6min步行距离以及生活质量显著改善。故对于心衰伴药物治疗不佳的房颤患者，肺静脉电隔离优于房室结消融加双室起搏[17]。但该研究随访时间过短，随着随访时间的延长，房颤导管消融维持窦律的比例会下降；另外，该研究入选的病例并非典型的CRT适应证患者（左室功能障碍合并室内传导阻滞），其结论还需大规模的临床试验及长期的随访来验证。
五、总结
综上所述，CRT对于心衰合并房颤的患者疗效明确，治疗策略应个体化。治疗原则是尽可能确保CRT的疗效，确保最大化的双室起搏比例，减少以及尽量最小化不适当的快速心律失常的治疗。心室率控制以静息心率＜80bpm较为合理，心室率控制可采用药物治疗以及房室结消融，对阵发性房颤患者可行PVI术维持窦律。故对有CRT适应证的心衰伴房颤患者的推荐治疗方案如下：植入CRT后可通过装置的诊断功能以及动态心电图确定双室起搏的比例，如为永久性房颤，则行房室结消融；如为阵发性房颤，则行环肺静脉电隔离术；对持续性房颤，则根据患者病程及左房大小，个体化选择房颤导管消融或房室结消融。
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