病例分析二十一
病例摘要
男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压/mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P次/分，R24次/分，Bp/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hbg/L，WBC9.6×/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt×/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）
诊断
1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
3.2型糖尿病
诊断依据
1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。
进一步检查
1.心电图、心肌酶谱。
2.床旁胸片、超声心动图。
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。
鉴别诊断
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
治疗原则
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。
3.溶栓和抗凝治疗。
4.糖尿病治疗可加用胰岛素。
5.高血压暂不处理，注意观察。
病例分析二十二
病例摘要
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
诊断
冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级
诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。
进一步检查
1.继续心电图检查，观察其动态变化。
2.化验心肌酶谱。
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。
4.化验血脂、血糖、肾功。
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入
性治疗。
鉴别诊断
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
治疗原则
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。
4.有条件和必要时行介入治疗。
病例分析二十三
病例摘要
女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(/mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征()，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hbl29g/L，WBC6.7×/L，尿蛋白(±)，比重1.，镜检(-)，BUN7.0mmol/L，Crumol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L。
诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
3.肺部感染
诊断依据
1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。
2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(/mmHg)；现在BP/mmHg。
3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。
进一步检查
1.心电图、超声心动图。
2.X线胸片，必要时胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G,血K，Na。
鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
治疗原则
1.病因治疗：合理应用降血压药。
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3.对症治疗：控制感染等。
病例分析二十四
病例摘要
女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查Tng/dl(RIA法)，T.5μg/dl，TSH0.IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P次/分，R26次/分，Bp/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。
诊断
1.Graves病
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。
进一步检查
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。
2.心电图和超声心动图。
3.心肌酶谱和肌电图。
4.血K+、Na+。
鉴别诊断
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
治疗原则
1.抗甲状腺药物治疗。
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。
病例分析二十五
病例摘要
男性，30岁，半小时前因车祸(车速kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。
诊断
1.心包堵塞(血心包）
2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
诊断依据
BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快)。
进一步检查
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。
2.超声心动图。
3.胸大片正侧位。
4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。
鉴别诊断
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变。
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。
3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊。
治疗原则
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2。
2.心包穿刺，心包引流。
3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。
4.抗生素防治感染。
病例分析二十六
病例摘要
男性，35岁，主因寒战、高热、咳嗽、咳痰1小时入院。患者淋雨后出现寒战，高热，体温最高达C，伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。
体格检查：TC，P次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率次／分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。
辅助检查：X线：肺部有大片密度增高阴影。
诊断
肺炎球菌肺炎
诊断依据
1.有受凉上呼吸道感染的症状；
2.典型的症状——高热寒战；
3.典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；
4.伴有消化道症状：食欲减退；
5.X线特点。
下一步需做的检查
血常规、痰细菌学检查。
主要鉴别诊断
肺结核；其它病原体引起的肺炎；急性肺脓肿；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润。
抗菌、支持治疗、处理并发症。
病例分析二十七
病例摘要
女性，70岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰6天入院。2周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6天来高热，体温39.5℃，伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。
体格检查：TC，P次／分，R28次／分，BPl4／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率次／分，心律整齐，未闻及杂音。
辅助检查：血常规WBC22×/L，中性粒细胞92%。X线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有3×3cm空洞及液平。
诊断
肺脓肿
诊断依据
1．突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
2．左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。
3．X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平。
4．感染血象。
下一步需做的检查
痰细菌学检查，纤维支气管镜检查。
鉴别诊断
细菌性肺炎；空洞型肺结核继发感染；支气管肺癌；肺囊肿继发感染。
抗菌药物治疗、脓液引流。
病例分析二十八
病例摘要
男性，52岁，主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血10余年，加重1周入院。患者10余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰，有时咯整口鲜血，经治疗后可以好转。1周前上述症状再次出现。
体格检查：T36.3C，P86次/分,R20次/分,Bp/80mmHg,神志清，双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率86次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：X线胸片：双下肺可见卷发样阴影。
诊断
支气管扩张
诊断依据
1．反复咯脓痰、咯血史。
2．双肺可闻及局限性粗湿啰音。
3．X线胸片双下肺可见卷发样阴影。
下一步需做的检查
支气管造影和肺部CT。
鉴别诊断
慢性支气管炎；肺脓肿；肺结核；先天性肺囊肿；支气管肺癌。
保持呼吸道通畅：控制感染；手术治疗；咯血处理。
病例分析二十九
病例摘要
男性，67岁，主因咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年，加重1周入院。患者10年前每于受凉后出现咳嗽，咳痰。3年前出现活动后气短，逐渐加重。1周前受凉后出现上述症状加重。吸咽30余年。
体格检查：T36.0C，P90次/分,R24次/分,Bp/80mmHg,神志清，桶状胸，双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，无杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。
诊断
慢性阻塞性肺疾病
诊断依据
1．咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年。
2．吸咽30余年。
3．双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。
4．X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。
下一步需做的检查
肺功能检测和痰细菌学检查。
鉴别诊断
支气管哮喘；肺结核；支气管肺癌；支气管扩张。
支气管扩张药物；控制感染；氧疗；糖皮质激素。
病例分析三十
病例摘要
女性，20岁。主因喘息、呼吸困难发作10小时入院。患者10小时前无明显诱因出现喘息，呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。
体格检查：T37.0C，P次/分,R32次/分,Bp/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。血气分析结果：pH7.48，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。
诊断
支气管哮喘急性发作
诊断依据
1．青年女性。
2．喘息、呼吸困难反复发作。
3．查体：发绀，双肺满布哮鸣音。
4．无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。
5．血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。
下一步需做的检查
支气管激发或舒张试验。
鉴别诊断
心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润。
脱离变应原，支气管舒张药物，糖皮质激素，支持治疗。
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